تُعدّ كسور السلاميات المشطية من أكثر كسور اليد شيوعًا، إذ تُمثّل حوالي ربع حالات إصابات اليد. ونظرًا لبنية اليد الدقيقة والمعقدة، ووظيفة حركتها الحساسة، فإنّ أهمية علاج كسور اليد ودقته التقنية تفوق بكثير علاج كسور العظام الطويلة الأخرى. ويُعدّ ضمان استقرار الكسر بعد ردّه مفتاحًا أساسيًا لنجاح علاج كسور السلاميات المشطية. ولإعادة وظيفة اليد، غالبًا ما تتطلب الكسور تثبيتًا مناسبًا. في الماضي، كان يُستخدم التثبيت الخارجي بالجبس أو التثبيت الداخلي بأسلاك كيرشنر، إلا أنّهما غالبًا ما لا يُساعدان على إعادة تأهيل المفصل في وقت مبكر بعد الجراحة، وذلك بسبب عدم دقة التثبيت أو طول مدته، مما يُؤثّر سلبًا على استعادة وظيفة مفاصل الأصابع ويُصعّب عملية إعادة تأهيل اليد. وتعتمد طرق العلاج الحديثة بشكل متزايد على التثبيت الداخلي الأقوى، مثل التثبيت بالصفائح الدقيقة والبراغي.
أنا.ما هي مبادئ العلاج؟
مبادئ علاج كسور عظام مشط اليد والسلاميات: إعادة الوضع التشريحي، والتثبيت الخفيف والثابت، والبدء المبكر بالأنشطة والتدريب الوظيفي. تتشابه مبادئ علاج كسور اليد داخل المفصل وحوله مع مبادئ علاج الكسور الأخرى داخل المفصل، والتي تهدف أيضاً إلى استعادة الوضع التشريحي لسطح المفصل والبدء المبكر بالأنشطة الوظيفية. عند علاج كسور عظام مشط اليد والسلاميات، يجب بذل الجهود لتحقيق إعادة الوضع التشريحي، وتجنب الدوران أو الانحراف الجانبي أو الإزاحة الزاوية التي تزيد عن 10 درجات باتجاه ظهر راحة اليد. إذا دار طرف كسر السلامية المشطية أو انزاح زاوياً جانبياً، فسيؤدي ذلك إلى تغيير مسار حركة ثني وبسط الإصبع الطبيعية، مما يتسبب في تحركه أو سقوطه مع الإصبع المجاور أثناء الثني، مما يؤثر على دقة وظيفة الإصبع. وعندما يكون الإزاحة الزاوية إلى الجانب الظهري من راحة اليد >10 درجة، يتم تدمير سطح التلامس الأملس بين العظم والوتر، مما يزيد من مقاومة ونطاق حركة ثني وبسط الوتر، ويحدث تلف مزمن في الوتر، مما يؤدي إلى خطر تمزق الوتر.
ثانياً.ما هي المواد التي يمكن اختيارها لعلاج كسور عظام مشط اليد؟
تتوفر العديد من مواد التثبيت الداخلي لكسور عظام المشط، مثل أسلاك كيرشنر، والبراغي، والصفائح، والمثبتات الخارجية، وتُعد أسلاك كيرشنر والصفائح الدقيقة من أكثرها شيوعًا. في حالة كسور عظام المشط، يتميز التثبيت الداخلي بالصفائح الدقيقة بمزايا واضحة مقارنةً بالتثبيت بأسلاك كيرشنر، ويمكن استخدامه كخيار أول. أما في حالة كسور السلامية القريبة، فتُعد الصفائح الدقيقة أفضل عمومًا، ولكن عندما يصعب إدخال البراغي في كسور الجزء البعيد من السلامية القريبة وكسور رأسها، يُنصح باستخدام التثبيت الداخلي بأسلاك كيرشنر المتقاطعة، لما له من دور أكبر في استعادة وظيفة الإصبع المصاب. كما يُنصح باستخدام أسلاك كيرشنر كخيار أول لعلاج كسور السلامية الوسطى.
- سلك كيرشنر:يُستخدم التثبيت الداخلي بأسلاك كيرشنر في الممارسة السريرية منذ أكثر من 70 عامًا، وهو يُعدّ دائمًا أكثر مواد التثبيت الداخلي شيوعًا لعلاج كسور عظام المشط والسلاميات. يتميز بسهولة استخدامه، واقتصاديته، وفعاليته، وهو الطريقة الكلاسيكية للتثبيت الداخلي. ولا يزال يُستخدم على نطاق واسع كأكثر طرق التثبيت الداخلي شيوعًا لعلاج كسور اليد. مزايا التثبيت الداخلي بأسلاك كيرشنر: ① سهولة الاستخدام ومرونة عالية؛ ② تقليل تجريد الأنسجة الرخوة، وتقليل التأثير على التروية الدموية لطرف الكسر، وتقليل الصدمة الجراحية، مما يُساعد على التئام الكسر؛ ③ سهولة إزالة الإبرة في المرة الثانية؛ ④ انخفاض التكلفة وتعدد الاستخدامات، فهو مناسب لمعظم كسور اليد (مثل الكسور داخل المفصل، والكسور المفتتة الشديدة، وكسور السلاميات البعيدة).
2. الصفائح الدقيقة بين السلاميات المشطيةيُعد التثبيت الداخلي القوي لكسور اليد أساسًا للتدريب الوظيفي المبكر وشرطًا ضروريًا لاستعادة وظيفة اليد بشكل سليم. تتطلب تقنية التثبيت الداخلي AO إعادة تموضع طرفي الكسر بدقة وفقًا للبنية التشريحية، وأن يكونا مستقرين في ظل ظروف وظيفية، وهو ما يُعرف بالتثبيت القوي، وذلك للسماح بالحركة النشطة المبكرة. كما تُركز AO على العمليات الجراحية طفيفة التوغل، مع التركيز على حماية التروية الدموية. يُمكن للتثبيت الداخلي باستخدام الصفائح الدقيقة لعلاج كسور اليد تحقيق نتائج مُرضية من حيث القوة، واستقرار طرفي الكسر، والضغط بينهما. وفيما يتعلق بالتعافي الوظيفي بعد الجراحة، ووقت التئام الكسر، ومعدل العدوى، يُعتقد أن فعالية صفائح التيتانيوم الدقيقة أفضل بكثير من أسلاك كيرشنر. علاوة على ذلك، نظرًا لأن وقت التئام الكسر بعد التثبيت بصفائح التيتانيوم الدقيقة أقصر بكثير من طرق التثبيت الأخرى، فإنه يُفيد المرضى في استئناف حياتهم الطبيعية مبكرًا.
(1) ما هي مزايا التثبيت الداخلي باستخدام الصفائح الدقيقة؟
① بالمقارنة مع أسلاك كيرشنر، تتميز مواد براغي الصفائح الدقيقة بتوافق أفضل مع الأنسجة واستجابة أفضل لها؛ ② إن استقرار نظام تثبيت الصفيحة والبرغي والضغط على طرف الكسر يجعل الكسر أقرب إلى الوضع التشريحي، مما يوفر تثبيتًا أكثر أمانًا، ويساعد على التئام الكسر؛ ③ يُسمح عمومًا بممارسة التمارين الوظيفية المبكرة بعد تثبيت الصفيحة الدقيقة، مما يساعد على استعادة وظيفة اليد.
(2) ما هي الطريقة الجراحية للصفائح الدقيقة؟
تُجرى الجراحة عادةً تحت التخدير الموضعي للعصب العضدي، وغالبًا ما يتطلب الأمر استخدام عاصبة هوائية. يُجرى شق ظهري في عظام مشط اليد، ثم يُقطع الغشاء الليفي الظهري للأصابع أو يُفتح العضلة بين العظام وعظم مشط اليد لكشف نهايات الكسر في عظام مشط اليد أو السلاميات، ثم يُزال السمحاق، ويُعاد الكسر إلى وضعه الطبيعي تحت الرؤية المباشرة. تُناسب الصفائح المستقيمة الكسور المستعرضة في الجزء الأوسط والكسور المائلة القصيرة، بينما تُناسب الصفائح على شكل حرف T تثبيت قاعدة عظام مشط اليد والسلاميات، أما الصفائح على شكل حرف T أو الصفائح على شكل حرف L بزاوية 120° و150° فتُناسب تثبيت الكسور المائلة الطويلة والكسور المفتتة. تُوضع الصفيحة عمومًا على الجانب الظهري للعظم لمنع انزلاق الأوتار والتآكل على المدى الطويل، مما يُسهّل التدريب الوظيفي المبكر. يجب استخدام برغيين على الأقل لتثبيت طرفي الكسر، وإلا فإن الاستقرار سيكون ضعيفًا، وستكون هناك حاجة إلى أسلاك كيرشنر أو براغي خارج الصفيحة للمساعدة في التثبيت لتحقيق الغرض من التثبيت المستقر.
3. براغي صغيرةتتمتع البراغي الصغيرة بثبات مماثل للصفائح الفولاذية في تثبيت الكسور الحلزونية أو المائلة الطويلة، إلا أن نطاق تجريد الأنسجة الرخوة والسمحاق يكون أقل مقارنةً بتثبيت الصفائح الفولاذية، مما يُسهم في حماية التروية الدموية ويتماشى مع مفهوم الجراحة طفيفة التوغل. على الرغم من وجود صفائح من النوع T والنوع L للكسور القريبة من المفصل، إلا أن استعادة وظيفة المفصل بعد المتابعة الجراحية تكون أبطأ مقارنةً بكسور جسم العظم. تتميز البراغي الصغيرة أيضًا بمزايا معينة في تثبيت الكسور داخل المفصل وحوله. إذ تتحمل البراغي المثبتة في العظم القشري إجهادًا كبيرًا، مما يجعل التثبيت قويًا، كما يمكن ضغط نهايات الكسر لجعل سطح الكسر متلامسًا بإحكام، مما يُقصر مدة التئام الكسر ويُسهل عملية الشفاء، كما هو موضح في الشكل 4-18. يُستخدم التثبيت الداخلي لكسور اليد بالبراغي الصغيرة بشكل أساسي للكسور المائلة أو الحلزونية في جسم العظم وكسور اقتلاع العظام الكبيرة داخل المفصل. تجدر الإشارة إلى أنه عند استخدام البراغي الصغيرة وحدها لتثبيت الكسور المائلة أو الحلزونية لعظم منتصف اليد، يجب أن يكون طول خط الكسر ضعف قطر عظم منتصف اليد على الأقل، وعند تثبيت كتل الكسور المقتلعة في المفصل، يجب أن يكون عرض كتلة العظم ثلاثة أضعاف قطر الخيط على الأقل.
4. جهاز التثبيت الخارجي الدقيق:قد يصعب أحيانًا ردّ كسور السلاميات المشطية المفتتة تشريحيًا، أو قد يتعذر تثبيتها داخليًا بإحكام حتى بعد الشق الجراحي نظرًا لتلف الدعامة العظمية. يمكن للمثبت الخارجي استعادة طول الكسر المفتت والحفاظ عليه تحت تأثير الشد، ما يؤدي دور التثبيت النسبي. تُوضع أنواع مختلفة من المثبتات الخارجية للسلاميات المشطية في مواضع مختلفة: تُوضع السلاميتان المشطيتان الأولى والثانية على الجانب الكعبري الظهري، وتُوضع السلاميتان المشطيتان الرابعة والخامسة على الجانب الزندي الظهري، وتُوضع السلامية المشطية الثالثة على الجانب الكعبري الظهري أو الجانب الزندي الظهري حسب الحالة. يجب الانتباه إلى موضع إدخال الإبرة لتجنب تلف الأوتار. يمكن ردّ الكسور المغلقة تحت توجيه الأشعة السينية. في حال عدم مثالية الردّ، يمكن إجراء شق صغير للمساعدة في الردّ.
ما هي مزايا المثبتات الخارجية؟
① عملية بسيطة، تسمح بتعديل إزاحات مختلفة لنهايات الكسور؛ ② يمكنها تقليل وتثبيت الكسور داخل المفصل لعظام السلاميات المشطية بفعالية دون إتلاف سطح المفصل، ويمكنها تباعد سطح المفصل لمنع انكماش محفظة المفصل والرباط الجانبي؛ ③ عندما يتعذر إعادة الكسور المفتتة إلى وضعها التشريحي، يمكن دمجها مع تثبيت داخلي محدود، ويمكن للمثبت الخارجي تقليل خط القوة جزئيًا والحفاظ عليه؛ ④ تسمح بممارسة التمارين الوظيفية المبكرة للإصبع المصاب في المفصل غير المثبت لتجنب تيبس المفصل وهشاشة العظام؛ ⑤ يمكنها تثبيت كسور اليد بفعالية دون التأثير على العلاج بعد العملية الجراحية للجرح في اليد المصابة.
تاريخ النشر: 21 ديسمبر 2024
