استراتيجيات علاجية للعدوى بعد العمليات الجراحية في عمليات استبدال المفاصل الاصطناعية

تُعدّ العدوى من أخطر المضاعفات بعد جراحة استبدال المفاصل، فهي لا تُسبب فقط مضاعفات جراحية متكررة للمرضى، بل تستنزف موارد طبية هائلة. على مدى السنوات العشر الماضية، انخفض معدل العدوى بعد جراحة استبدال المفاصل بشكل ملحوظ، إلا أن معدل ازدياد عدد المرضى الذين يخضعون لهذه الجراحة حاليًا يفوق بكثير معدل انخفاض العدوى، لذا لا ينبغي تجاهل مشكلة العدوى بعد الجراحة.

أولاً: أسباب المرض

ينبغي اعتبار العدوى التي تحدث بعد جراحة استبدال المفاصل الاصطناعية عدوى مكتسبة من المستشفى، وتكون مسبباتها من كائنات دقيقة مقاومة للأدوية. وتُعد المكورات العنقودية أكثرها شيوعاً، إذ تُشكل ما بين 70% و80% من الحالات، كما تُعد العصيات سالبة الغرام واللاهوائيات والمكورات العقدية غير المنتمية للمجموعة أ شائعة أيضاً.

ثانياً: التسبب في المرض

تنقسم العدوى إلى فئتين: العدوى المبكرة والعدوى المتأخرة. تحدث العدوى المبكرة نتيجة دخول البكتيريا مباشرةً إلى المفصل أثناء الجراحة، وغالبًا ما تكون من نوع المكورات العنقودية البشروية (Staphylococcus epidermidis). أما العدوى المتأخرة فتحدث عن طريق انتقال العدوى عبر الدم، وغالبًا ما تكون من نوع المكورات العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus). وتكون المفاصل التي خضعت لعمليات جراحية أكثر عرضة للإصابة بالعدوى. فعلى سبيل المثال، تبلغ نسبة الإصابة بالعدوى 10% في حالات إعادة جراحة استبدال المفاصل الاصطناعية، كما ترتفع هذه النسبة لدى الأشخاص الذين خضعوا لجراحة استبدال المفاصل لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي.

تحدث معظم حالات العدوى في غضون بضعة أشهر بعد العملية، ويمكن أن تظهر في وقت مبكر في الأسبوعين الأولين بعد العملية، ولكن قد تظهر أيضًا في وقت متأخر يصل إلى بضع سنوات قبل ظهور المظاهر الرئيسية المبكرة المتمثلة في تورم المفاصل الحاد والألم والحمى، ويجب التمييز بين أعراض الحمى والمضاعفات الأخرى، مثل الالتهاب الرئوي بعد الجراحة والتهابات المسالك البولية وما إلى ذلك.

في حالة العدوى المبكرة، لا تعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها، بل ترتفع بعد ثلاثة أيام من الجراحة. ولا يخف ألم المفاصل تدريجيًا، بل يزداد سوءًا، مع وجود ألم نابض حتى في حالة الراحة. ويُلاحظ وجود إفرازات غير طبيعية من الجرح. يجب فحص هذه الإفرازات بدقة، ولا ينبغي عزو الحمى بسهولة إلى التهابات ما بعد الجراحة في أجزاء أخرى من الجسم، مثل الرئتين أو المسالك البولية. من المهم أيضًا عدم تجاهل إفرازات الجرح باعتبارها إفرازات طبيعية كذوبان الدهون. من المهم كذلك تحديد ما إذا كانت العدوى في الأنسجة السطحية أم عميقة حول الطرف الاصطناعي.

في المرضى المصابين بعدوى متقدمة، والذين غادر معظمهم المستشفى، قد لا يكون تورم المفاصل والألم والحمى شديدة. وقد لا يعاني نصف المرضى من الحمى إطلاقًا. يمكن أن تسبب بكتيريا المكورات العنقودية البشروية عدوى غير مؤلمة مع ارتفاع في عدد خلايا الدم البيضاء لدى 10% فقط من المرضى. يُعد ارتفاع سرعة ترسب الدم أكثر شيوعًا، ولكنه ليس مؤشرًا نوعيًا. يُشخَّص الألم أحيانًا خطأً على أنه ارتخاء في المفصل الاصطناعي، وهو ألم مرتبط بالحركة يُفترض أن يزول بالراحة، وألم التهابي لا يزول بالراحة. ومع ذلك، يُعتقد أن السبب الرئيسي لارتخاء المفصل الاصطناعي هو العدوى المزمنة المتأخرة.

ثالثًا: التشخيص

1. الفحص الدموي:

تشمل الفحوصات الرئيسية تعداد خلايا الدم البيضاء وتصنيفها، وقياس مستوى الإنترلوكين 6 (IL-6)، والبروتين المتفاعل C (CRP)، وسرعة ترسب الكريات الحمراء (ESR). تتميز فحوصات الدم بالبساطة وسهولة إجرائها، وسرعة الحصول على النتائج؛ إلا أن سرعة ترسب الكريات الحمراء والبروتين المتفاعل C يتميزان بانخفاض الخصوصية؛ بينما يُعدّ الإنترلوكين 6 ذا قيمة كبيرة في تحديد العدوى حول المفصل الاصطناعي في الفترة المبكرة بعد الجراحة.

2. الفحص التصويري:

فيلم الأشعة السينية: ليس حساساً ولا نوعياً لتشخيص العدوى.

صورة أشعة سينية لعدوى استبدال مفصل الركبة

التصوير المفصلي: الأداء التمثيلي الرئيسي في تشخيص العدوى هو تدفق السائل الزلالي والخراج.

التصوير المقطعي المحوسب: تصوير انصباب المفصل، والجيوب الأنفية، وخراجات الأنسجة الرخوة، وتآكل العظام، وامتصاص العظام حول المفصل الاصطناعي.

التصوير بالرنين المغناطيسي: يتميز بحساسية عالية للكشف المبكر عن سائل المفصل والخراجات، ولكنه لا يستخدم على نطاق واسع في تشخيص العدوى المحيطة بالطرف الاصطناعي.

الموجات فوق الصوتية: تراكم السوائل.

3. الطب النووي

يتميز مسح العظام بالتكنيتيوم-99 بحساسية 33% وخصوصية 86% لتشخيص التهابات ما حول المفصل الاصطناعي بعد جراحة استبدال المفصل، بينما يُعد مسح الكريات البيضاء الموسومة بالإنديوم-111 أكثر فائدة في تشخيص هذه الالتهابات، بحساسية 77% وخصوصية 86%. عند استخدام كلا المسحين معًا لفحص التهابات ما حول المفصل الاصطناعي بعد جراحة استبدال المفصل، يمكن تحقيق حساسية وخصوصية ودقة أعلى. ولا يزال هذا الاختبار المعيار الذهبي في الطب النووي لتشخيص التهابات ما حول المفصل الاصطناعي. أما التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام فلوروديوكسي جلوكوز (FDG-PET)، فيكشف عن الخلايا الالتهابية التي تمتص كمية متزايدة من الجلوكوز في المنطقة المصابة.

4. تقنيات البيولوجيا الجزيئية

تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR): حساسية عالية، نتائج إيجابية خاطئة

تقنية رقائق الجينات: مرحلة البحث.

5. بزل المفصل:

الفحص الخلوي لسائل المفصل، وزراعة البكتيريا، واختبار حساسية الأدوية.

هذه الطريقة بسيطة وسريعة ودقيقة

في حالات التهابات مفصل الورك، يعتبر عدد الكريات البيضاء في السائل المفصلي > 3000/مل بالإضافة إلى زيادة ESR و CRP أفضل معيار لوجود عدوى حول المفصل الاصطناعي.

6. الفحص النسيجي السريع بالتجميد أثناء العملية

يُعدّ الفحص النسيجي السريع بالتجميد أثناء الجراحة للأنسجة المحيطة بالطرف الاصطناعي الطريقة الأكثر شيوعًا للفحص النسيجي المرضي أثناء الجراحة. غالبًا ما تُطبّق معايير فيلدمان التشخيصية، أي وجود 5 خلايا نيوتروفيل أو أكثر لكل تكبير عالٍ (400x) في 5 حقول مجهرية منفصلة على الأقل، على المقاطع المجمدة. وقد ثبت أن حساسية هذه الطريقة تتجاوز 80% ونوعيتها تتجاوز 90%. تُعتبر هذه الطريقة حاليًا المعيار الذهبي للتشخيص أثناء الجراحة.

7. زراعة البكتيريا من الأنسجة المرضية

تتمتع زراعة البكتيريا للأنسجة المحيطة بالطرف الاصطناعي بخصوصية عالية لتشخيص العدوى وتعتبر المعيار الذهبي لتشخيص العدوى المحيطة بالطرف الاصطناعي، ويمكن استخدامها أيضًا لاختبار حساسية الأدوية.

رابعاً: التشخيص التفريقيs

يصعب التمييز بين التهابات المفاصل الاصطناعية غير المؤلمة التي تسببها بكتيريا المكورات العنقودية البشروية وبين ارتخاء المفصل الاصطناعي. ويجب تأكيد التشخيص بالأشعة السينية وغيرها من الفحوصات.

خامساً: العلاج

1. العلاج التحفظي البسيط بالمضادات الحيوية

صنّف تساكايسما وسيغاوا عدوى ما بعد جراحة استبدال المفاصل إلى أربعة أنواع: النوع الأول هو عدوى لا عرضية، حيث يُكتشف نمو بكتيري في زراعة الأنسجة أثناء جراحة المراجعة فقط، مع وجود نفس البكتيريا في عينتين على الأقل. النوع الثاني هو عدوى مبكرة تحدث خلال شهر من الجراحة. النوع الثالث هو عدوى مزمنة متأخرة. أما النوع الرابع فهو عدوى حادة تنتقل عن طريق الدم. يعتمد مبدأ العلاج بالمضادات الحيوية على اختيار المضاد الحيوي المناسب، والجرعة الكافية، والمدة الزمنية المناسبة. ويُعدّ بزل تجويف المفصل قبل الجراحة وزراعة الأنسجة أثناءها من الإجراءات بالغة الأهمية لاختيار المضاد الحيوي المناسب. في حال كانت نتيجة زراعة البكتيريا إيجابية للنوع الأول من العدوى، فإن استخدام المضادات الحيوية المناسبة لمدة ستة أسابيع يُحقق نتائج جيدة.

2. تثبيت الطرف الاصطناعي، والتنظيف والتصريف، وجراحة الري الأنبوبي

يرتكز مبدأ علاج الأطراف الاصطناعية مع الحفاظ على المفصل المصاب على استقرار المفصل الاصطناعي ووجود عدوى حادة. ويكون الكائن المسبب للعدوى غير معروف، وضراوة البكتيريا منخفضة، وتتوفر مضادات حيوية فعالة، ويمكن استبدال البطانة أو الفاصل أثناء عملية التنظيف الجراحي. وقد أشارت الدراسات إلى أن معدلات الشفاء لا تتجاوز 6% باستخدام المضادات الحيوية وحدها، و27% باستخدام المضادات الحيوية بالإضافة إلى التنظيف الجراحي والحفاظ على المفصل الاصطناعي.

يُعدّ هذا الإجراء مناسبًا للعدوى في مراحلها المبكرة أو العدوى الدموية الحادة مع تثبيت جيد للطرف الاصطناعي؛ كما أنه من الواضح أن العدوى بكتيرية ضعيفة الضراوة وتستجيب للعلاج بالمضادات الحيوية. يتضمن هذا النهج تنظيفًا جراحيًا شاملًا، وغسلًا وتصريفًا بمواد مضادة للميكروبات (لمدة 6 أسابيع)، وإعطاء مضادات حيوية وريدية جهازية بعد العملية (لمدة تتراوح بين 6 أسابيع و6 أشهر). من عيوبه: ارتفاع معدل فشله (يصل إلى 45%)، وطول فترة العلاج.

3. جراحة مراجعة من مرحلة واحدة

تتميز هذه الطريقة بمزايا عديدة، منها تقليل الصدمة، وتقصير مدة الإقامة في المستشفى، وخفض التكاليف الطبية، وتقليل ندبات الجروح وتيبس المفاصل، مما يُسهم في استعادة وظيفة المفصل بعد الجراحة. وتُعدّ هذه الطريقة مناسبة بشكل أساسي لعلاج العدوى في مراحلها المبكرة والعدوى الدموية الحادة.

يقتصر استبدال المفصل في مرحلة واحدة، أي الطريقة أحادية الخطوة، على حالات العدوى منخفضة السمية، والتنظيف الجراحي الشامل، واستخدام الأسمنت العظمي المضاد للبكتيريا، وتوفر المضادات الحيوية الفعالة. بناءً على نتائج الفحص النسيجي الفوري أثناء العملية، إذا كان عدد الكريات البيضاء أقل من 5 في كل مجال رؤية عالي التكبير، فهذا يشير إلى عدوى منخفضة السمية. بعد التنظيف الجراحي الشامل، أُجريت عملية استبدال المفصل في مرحلة واحدة، ولم تحدث أي انتكاسة للعدوى بعد العملية.

بعد التنظيف الجراحي الشامل، يتم استبدال المفصل الاصطناعي فورًا دون الحاجة إلى جراحة مفتوحة. يتميز هذا الإجراء بقلة الصدمة، وقصر فترة العلاج، وانخفاض التكلفة، إلا أن معدل تكرار العدوى بعد الجراحة يكون مرتفعًا، حيث يتراوح بين 23% و73% وفقًا للإحصاءات. يُعد استبدال المفصل الاصطناعي في مرحلة واحدة مناسبًا بشكل أساسي للمرضى كبار السن، بشرط عدم وجود أي من الحالات التالية: (1) تاريخ من جراحات متعددة على المفصل البديل؛ (2) تكوّن ناسور؛ (3) عدوى شديدة (مثل الإنتان)، أو نقص التروية، أو تندب الأنسجة المحيطة؛ (4) عدم اكتمال التنظيف الجراحي مع بقاء جزء من الأسمنت؛ (5) صورة أشعة سينية تشير إلى التهاب العظم والنقي؛ (6) عيوب عظمية تتطلب ترقيعًا عظميًا؛ (7) عدوى مختلطة أو بكتيريا شديدة الضراوة (مثل المكورات العقدية د، والبكتيريا سالبة الغرام)؛ (8) فقدان عظمي يتطلب ترقيعًا عظميًا. و(10) ترقيع العظام الذي يتطلب ترقيع العظام. المكورات العقدية د، البكتيريا سالبة الجرام، وخاصة الزائفة، إلخ)، أو العدوى الفطرية، أو العدوى الفطرية؛ (8) زراعة البكتيريا غير واضحة.

4. جراحة المراجعة في المرحلة الثانية

وقد حظي هذا الإجراء بتفضيل الجراحين على مدى السنوات العشرين الماضية بسبب نطاقه الواسع من المؤشرات (كتلة عظمية كافية، وأنسجة رخوة غنية حول المفصل) وارتفاع معدل القضاء على العدوى.

فواصل، حوامل المضادات الحيوية، مضادات حيوية

بغض النظر عن تقنية التثبيت المستخدمة، فإن التثبيت الإسمنتي مع المضادات الحيوية ضروري لزيادة تركيز المضادات الحيوية في المفصل ورفع معدل الشفاء من العدوى. ومن المضادات الحيوية الشائعة الاستخدام: توبراميسين، وجنتاميسين، وفانكومايسين.

أقرّ المجتمع الدولي لجراحة العظام بأنجع علاج للعدوى العميقة بعد جراحة استبدال المفاصل. ويتألف هذا النهج من تنظيف شامل للجرح، وإزالة الطرف الاصطناعي والجسم الغريب، ووضع فاصل للمفصل، والاستمرار في استخدام المضادات الحيوية الوريدية الحساسة لمدة ستة أسابيع على الأقل، وأخيراً، بعد السيطرة الفعالة على العدوى، إعادة زرع الطرف الاصطناعي.

المزايا:

وقت كافٍ لتحديد أنواع البكتيريا والعوامل المضادة للميكروبات الحساسة، والتي يمكن استخدامها بفعالية قبل جراحة المراجعة.

يمكن علاج مجموعة البؤر الجهازية الأخرى للعدوى في الوقت المناسب.

هناك فرصتان للتنظيف لإزالة الأنسجة الميتة والأجسام الغريبة بشكل أكثر شمولاً، مما يقلل بشكل كبير من معدل تكرار العدوى بعد الجراحة.

العيوب:

تزيد إعادة التخدير والجراحة من المخاطر.

فترة علاج مطولة وتكلفة طبية أعلى.

يكون التعافي الوظيفي بعد الجراحة ضعيفاً وبطيئاً.

جراحة استبدال المفاصل: مناسبة للالتهابات المزمنة التي لا تستجيب للعلاج، أو لعيوب العظام الكبيرة؛ حيث تحد حالة المريض من إمكانية إعادة الجراحة أو فشل إعادة البناء. يُعاني المرضى من ألم متبقٍ بعد الجراحة، والحاجة إلى استخدام دعامات طويلة الأمد للمساعدة على الحركة، وضعف استقرار المفصل، وقصر الأطراف، وتأثيرات وظيفية، مما يحد من نطاق استخدامها.

جراحة استبدال المفصل: العلاج التقليدي للعدوى بعد العمليات الجراحية، وتتميز باستقرار جيد بعد العملية وتسكين للألم. تشمل عيوبها قصر الطرف، واضطرابات المشي، وفقدان حركة المفصل.

البتر: هو الملاذ الأخير لعلاج العدوى العميقة بعد الجراحة. وهو مناسب في الحالات التالية: (1) فقدان العظام الشديد غير القابل للإصلاح، وعيوب الأنسجة الرخوة؛ (2) ضراوة بكتيرية شديدة، وعدوى مختلطة، وعدم فعالية العلاج بالمضادات الحيوية، مما يؤدي إلى تسمم جهازي، وتهديد الحياة؛ (3) وجود تاريخ من فشل جراحات المراجعة المتكررة للمرضى المصابين بعدوى مزمنة.

سادساً: الوقاية

1. العوامل قبل الجراحة:

يجب تحسين حالة المريض قبل الجراحة، ومعالجة جميع الالتهابات الموجودة مسبقًا. أكثر أنواع العدوى المنقولة بالدم شيوعًا هي تلك التي تصيب الجلد، والمسالك البولية، والجهاز التنفسي. في جراحة استبدال مفصل الورك أو الركبة، يجب الحفاظ على سلامة جلد الأطراف السفلية. لا تحتاج البكتيريا اللاعرضية في البول، الشائعة لدى كبار السن، إلى علاج قبل الجراحة؛ ولكن بمجرد ظهور الأعراض، يجب معالجتها فورًا. يجب القضاء على بؤر العدوى الموضعية لدى المرضى المصابين بالتهاب اللوزتين، أو التهابات الجهاز التنفسي العلوي، أو سعفة القدم. تُعدّ عمليات الأسنان الكبيرة مصدرًا محتملاً لعدوى مجرى الدم، وعلى الرغم من تجنبها، يُنصح بإجراء عمليات الأسنان قبل جراحة استبدال المفصل إذا لزم الأمر. يجب علاج المرضى الذين يعانون من حالات صحية عامة سيئة، مثل فقر الدم، ونقص بروتين الدم، وداء السكري المصحوب بالتهابات مزمنة في المسالك البولية، بشكل مكثف ومبكر لتحسين حالتهم العامة.

2. الإدارة أثناء العملية الجراحية:

(1) ينبغي أيضًا استخدام التقنيات والأدوات المعقمة تمامًا في النهج العلاجي الروتيني لجراحة استبدال المفاصل.

(2) ينبغي تقليل مدة الإقامة في المستشفى قبل الجراحة لتقليل خطر استعمار جلد المريض بسلالات بكتيرية مكتسبة من المستشفى، وينبغي إجراء العلاج الروتيني في يوم الجراحة.

(3) يجب تحضير منطقة ما قبل الجراحة بشكل صحيح لتحضير الجلد.

(4) تُعدّ أردية الجراحة والأقنعة والقبعات وغرف العمليات ذات التدفق الصفائحي فعّالة في الحدّ من البكتيريا المحمولة جوًا في غرفة العمليات. كما يُنصح بارتداء قفازين لتقليل خطر ملامسة اليدين بين الجراح والمريض.

(5) لقد ثبت سريريًا أن استخدام الأطراف الاصطناعية الأكثر تقييدًا، وخاصة المفصلية، ينطوي على مخاطر أعلى للإصابة بالعدوى مقارنة باستبدال مفصل الركبة الكلي غير المقيد بسبب بقايا المعادن الكاشطة التي تقلل من نشاط البلعمة، وبالتالي ينبغي تجنبها عند اختيار الأطراف الاصطناعية.

(6) تحسين التقنية الجراحية للجراح وتقليل مدة العملية (أقل من ساعتين ونصف إن أمكن). يُسهم تقليل مدة العملية في تقليل وقت تعرض الجرح للهواء، مما يُقلل بدوره من مدة استخدام العاصبة. تجنب العمليات الجراحية العنيفة، ويمكن غسل الجرح بشكل متكرر (يُفضل استخدام مسدس الغسل النبضي)، كما يُمكن غمر الشقوق المشتبه بتلوثها في محلول اليود.

3. العوامل ما بعد الجراحة:

(1) تُسبب الصدمات الجراحية مقاومة الأنسولين، مما قد يؤدي إلى ارتفاع سكر الدم، وهي ظاهرة قد تستمر لعدة أسابيع بعد الجراحة وتُعرّض المريض لمضاعفات متعلقة بالجروح، كما أنها تحدث لدى المرضى غير المصابين بالسكري أيضًا. لذلك، يُعدّ رصد مستوى سكر الدم بعد الجراحة في العيادة أمرًا بالغ الأهمية.

(2) يزيد تجلط الأوردة العميقة من خطر الإصابة بالورم الدموي وما يترتب عليه من مشاكل متعلقة بالجروح. وقد وجدت دراسة مقارنة بين الحالات والشواهد أن استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بعد الجراحة للوقاية من تجلط الأوردة العميقة كان مفيدًا في تقليل احتمالية الإصابة بالعدوى.

(3) يُعدّ التصريف المغلق مدخلاً محتملاً للعدوى، إلا أن علاقته بمعدلات التهاب الجروح لم تُدرس بشكلٍ مُحدد. وتشير النتائج الأولية إلى أن القسطرة داخل المفصل المستخدمة لإعطاء المسكنات بعد العمليات الجراحية قد تكون أيضاً عُرضةً لالتهاب الجروح.

4. الوقاية بالمضادات الحيوية:

يُقلل الاستخدام السريري الروتيني للجرعات الوقائية من المضادات الحيوية، التي تُعطى عن طريق الوريد قبل الجراحة وبعدها، من خطر الإصابة بالعدوى بعد العملية. تُعد السيفالوسبورينات من أكثر المضادات الحيوية استخدامًا في الممارسة السريرية، وهناك علاقة على شكل حرف U بين توقيت استخدام المضادات الحيوية ومعدل التهابات موقع الجراحة، حيث يزداد خطر الإصابة بالعدوى قبل وبعد الفترة الزمنية المثلى لاستخدام المضادات الحيوية. وقد وجدت دراسة حديثة واسعة النطاق أن المضادات الحيوية المستخدمة خلال 30 إلى 60 دقيقة قبل الشق الجراحي تُسجل أدنى معدل للعدوى. في المقابل، أظهرت دراسة رئيسية أخرى لجراحة استبدال مفصل الورك الكلي أدنى معدل للعدوى عند إعطاء المضادات الحيوية خلال أول 30 دقيقة من الشق الجراحي. لذلك، يُعتبر وقت الإعطاء الأمثل عمومًا هو 30 دقيقة قبل العملية، مع أفضل النتائج أثناء التخدير. تُعطى جرعة وقائية أخرى من المضادات الحيوية بعد الجراحة. في أوروبا والولايات المتحدة، تُستخدم المضادات الحيوية عادةً حتى اليوم الثالث بعد الجراحة، بينما في الصين، تشير التقارير إلى استخدامها بشكل متواصل لمدة أسبوع إلى أسبوعين. ومع ذلك، يُجمع الرأي العام على ضرورة تجنب الاستخدام طويل الأمد للمضادات الحيوية القوية واسعة الطيف إلا في ظروف استثنائية، وإذا لزم استخدامها لفترة طويلة، يُنصح باستخدام مضادات الفطريات بالتزامن معها للوقاية من العدوى الفطرية. وقد ثبتت فعالية الفانكومايسين لدى المرضى المعرضين لخطر الإصابة ببكتيريا المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين. وينبغي استخدام جرعات أعلى من المضادات الحيوية في العمليات الجراحية المطولة، بما في ذلك العمليات الجراحية الثنائية، خاصةً عندما يكون نصف عمر المضاد الحيوي قصيرًا.

5. استخدام المضادات الحيوية مع الأسمنت العظمي:

استُخدم الأسمنت المُشبع بالمضادات الحيوية لأول مرة في جراحة استبدال المفاصل في النرويج، حيث أظهرت دراسة أولية أجراها السجل النرويجي لجراحة استبدال المفاصل أن استخدام مزيج من المضادات الحيوية الوريدية وحقن الأسمنت (الطرف الاصطناعي المُشبع بالمضادات الحيوية) يُقلل من معدل العدوى العميقة بشكل أكثر فعالية من استخدام أي من الطريقتين على حدة. وقد تأكدت هذه النتيجة في سلسلة من الدراسات الكبيرة على مدى السنوات الست عشرة التالية. وتوصلت دراسة فنلندية ودراسة أجرتها الجمعية الأسترالية لجراحة العظام عام 2009 إلى استنتاجات مماثلة حول دور الأسمنت المُشبع بالمضادات الحيوية في جراحة استبدال الركبة، سواءً كانت جراحة أولى أو جراحة مراجعة. كما ثبت أن الخصائص الميكانيكية الحيوية لأسمنت العظام لا تتأثر عند إضافة مسحوق المضادات الحيوية بجرعات لا تتجاوز 2 غرام لكل 40 غرام من أسمنت العظام. ومع ذلك، لا يُمكن إضافة جميع المضادات الحيوية إلى أسمنت العظام. يجب أن تتوفر في المضادات الحيوية التي يُمكن إضافتها إلى أسمنت العظام الشروط التالية: السلامة، والثبات الحراري، وعدم التسبب بالحساسية، والذوبان الجيد في الماء، ونطاق واسع من الفعالية المضادة للميكروبات، وأن تكون مادة مسحوقة. يُستخدم الفانكومايسين والجنتاميسين حاليًا بشكل أكثر شيوعًا في الممارسة السريرية. كان يُعتقد أن حقن المضادات الحيوية في الأسمنت يزيد من خطر حدوث تفاعلات تحسسية، وظهور سلالات مقاومة، وانفصال غير جرثومي للطرف الاصطناعي، ولكن حتى الآن لا يوجد دليل يدعم هذه المخاوف.

سابعاً: ملخص

يُعد التشخيص السريع والدقيق من خلال التاريخ المرضي والفحص السريري والفحوصات المساعدة شرطًا أساسيًا لنجاح علاج التهابات المفاصل. ويُعتبر القضاء على العدوى واستعادة وظيفة المفصل الاصطناعي السليمة والخالية من الألم المبدأ الأساسي في علاج هذه الالتهابات. ورغم أن العلاج بالمضادات الحيوية بسيط وغير مكلف، إلا أن القضاء على العدوى يتطلب في الغالب مزيجًا من الأساليب الجراحية. ويكمن مفتاح اختيار العلاج الجراحي في مراعاة مسألة إزالة المفصل الاصطناعي، والتي تُعدّ جوهر التعامل مع التهابات المفاصل. في الوقت الراهن، أصبح الجمع بين المضادات الحيوية والتنظيف الجراحي واستبدال المفصل علاجًا شاملًا لمعظم التهابات المفاصل المعقدة، إلا أنه لا يزال بحاجة إلى مزيد من التطوير والتحسين.