حاليًا، تُعالَج كسور الجزء البعيد من عظم الكعبرة بطرق مختلفة، مثل التثبيت بالجبس، والتثبيت الداخلي بالشق والتخفيض، وقوس التثبيت الخارجي، وغيرها. من بينها، يُمكن أن يُحقق تثبيت الصفيحة الراحِية نتائج مُرضية أكثر، إلا أن بعض الدراسات تُشير إلى أن مُعدل مُضاعفاتها يصل إلى 16%. مع ذلك، يُمكن تقليل مُعدل المُضاعفات بفعالية إذا تم اختيار الصفيحة بشكل صحيح. يُقدم هذا المقال لمحة عامة مُختصرة عن أنواع ومؤشرات وتقنيات تثبيت الصفيحة الراحِية لكسور الجزء البعيد من عظم الكعبرة.
I. أنواع كسور عظم الكعبرة البعيدة
هناك عدة أنظمة تصنيف للكسور، منها تصنيف مولر AO القائم على التشريح، وتصنيف فيمانديز القائم على آلية الإصابة. من بينها، يجمع التصنيف الإبونيمي مزايا التصنيفات السابقة، ويغطي الأنواع الأربعة الأساسية للكسور، بما في ذلك كسور ماليون رباعية الأجزاء وكسور تشافر، والتي يمكن أن تكون دليلاً جيداً للعمل السريري.
1. تصنيف مولر AO - الكسور الجزئية داخل المفصل
يُعد تصنيف AO مناسبًا جدًا لكسور الجزء البعيد من عظم الكعبرة، ويُقسمها إلى ثلاثة أنواع رئيسية: النوع أ: كسور خارج المفصل، والنوع ب: كسور جزئية داخل المفصل، والنوع ج: كسور كلية في المفصل. ويُقسّم كل نوع إلى مجموعات فرعية مختلفة بناءً على شدة الكسر وتعقيده.
النوع أ: كسر خارج المفصل
A1، كسر عظم الفخذ الزندي، عظم الكعبرة كإصابة (A1.1، كسر جذع الزند؛ A1.2 كسر بسيط في عظم الزند؛ A1.3، كسر مفتت في عظم الزند).
A2، كسر عظم الكعبرة، بسيط، مع حشوة (A2.1، عظم الكعبرة بدون إمالة؛ A2.2، إمالة ظهرية لعظم الكعبرة، أي كسر بوتو كوليس؛ A2.3، إمالة راحة اليد لعظم الكعبرة، أي كسر جويراند سميث).
A3، كسر في عظم الكعبرة، مفتت (A3.1، تقصير محوري في عظم الكعبرة؛ A3.2 جزء إسفيني الشكل من عظم الكعبرة؛ A3.3، كسر مفتت في عظم الكعبرة).
النوع ب: كسر مفصلي جزئي
B1، كسر عظم الكعبرة، المستوى السهمي (B1.1، النوع الجانبي البسيط؛ B1.2، النوع الجانبي المفتت؛ B1.3، النوع الإنسي).
ب2، كسر الحافة الظهرية لعظم الكعبرة، أي كسر بارتون (ب2.1، النوع البسيط؛ ب2.2، كسر سهمي جانبي مشترك؛ ب2.3، خلع ظهري مشترك للمعصم).
B3، كسر حافة مشط الكعبرة، أي كسر مضاد لبارتون، أو كسر جويراند سميث من النوع الثاني (B3.1، قاعدة فخذية بسيطة، شظية صغيرة؛ B3.2، كسر بسيط، شظية كبيرة؛ B3.3، كسر مفتت).
النوع ج: كسر مفصلي كلي
C1، كسر الكعبرة مع نوع بسيط من الأسطح المفصلية والميتافيزية (C1.1، كسر مفصلي وسطي خلفي؛ C1.2، كسر سهمي للسطح المفصلي؛ C1.3، كسر السطح التاجي للسطح المفصلي).
C2، كسر عظم الكعبرة، واجهة مفصلية بسيطة، تفتت الكردوس (C2.1، كسر سهمي للواجهة المفصلية؛ C2.2، كسر الواجهة التاجية للواجهة المفصلية؛ C2.3، كسر مفصلي يمتد إلى جذع الكعبرة).
C3، كسر الكعبرة، مفتت (C3.1، كسر بسيط في الكردوس؛ C3.2، كسر مفتت في الكردوس؛ C3.3، كسر مفصلي يمتد إلى جذع الكعبرة).
2. تصنيف كسور عظم الكعبرة البعيدة.
وفقا لآلية الإصابة يمكن تقسيم تصنيف فيمانديز إلى 5 أنواع:.
كسور النوع الأول هي كسور مفتتة خارج المفصل في العظم الميتافيزي، مثل كسور كوليس (الزاوية الظهرية) أو كسور سميث (الزاوية المشطية). ينكسر قشرة إحدى العظمتين تحت تأثير الشد، بينما تتفتت القشرة المقابلة وتنغرس.
كسر
كسور النوع الثالث هي كسور داخل المفصل، ناجمة عن إجهاد القص. تشمل هذه الكسور كسور بارتون الراحي، وكسور بارتون الظهرية، وكسور جذع الكعبرة.
إجهاد القص
الكسور من النوع الثالث هي الكسور داخل المفصل والإدخالات في العظم الميتافيزيقي الناتجة عن إصابات الضغط، بما في ذلك الكسور المفصلية المعقدة وكسور العظم الكعبري.
إدراج
الكسر من النوع الرابع هو كسر انتزاعي للارتباط الرباطي يحدث أثناء كسر وخلع مفصل الرسغ الكعبري.
كسر الانسلاخ الأول والخلع
الكسر من النوع الخامس ينشأ من إصابة عالية السرعة تتضمن قوى خارجية متعددة وإصابات واسعة النطاق. (مختلط I، II، IIII، IV)
3. الكتابة المشتقة
II. علاج كسور عظم الكعبرة البعيدة باستخدام الصفائح الراحي
دواعي الاستعمال.
بالنسبة للكسور خارج المفصل بعد فشل عملية الرد المغلق في الحالات التالية.
زاوية الظهر أكبر من 20 درجة
ضغط ظهري أكبر من 5 مم
قصر عظم الكعبرة البعيدة بمقدار أكبر من 3 مم
إزاحة كتلة الكسر البعيدة أكبر من 2 مم
للكسور داخل المفصل التي يزيد إزاحتها عن 2 مم
لا ينصح معظم العلماء باستخدام صفائح عظام مشط اليد للإصابات عالية الطاقة، مثل الكسور المفتتة الشديدة داخل المفصل أو فقدان العظام الشديد، لأن شظايا الكسر البعيدة هذه معرضة للنخر اللاوعائي ويصعب إعادة وضعها تشريحياً.
في المرضى الذين يعانون من شظايا كسور متعددة ونزوح كبير مع هشاشة عظام شديدة، لا يكون تركيب صفائح مشط اليد فعالاً. قد يُشكل دعم الكسور البعيدة تحت الغضروف مشكلة، مثل اختراق المسمار لتجويف المفصل.
التقنية الجراحية
يستخدم معظم الجراحين نهجًا وتقنيةً متشابهتين لتثبيت كسور الجزء البعيد من عظم الكعبرة باستخدام صفيحة راحة اليد. ومع ذلك، يلزم اتباع تقنية جراحية جيدة لتجنب مضاعفات ما بعد الجراحة بفعالية، على سبيل المثال، يمكن تحقيق ردّ الكسر بتحرير كتلة الكسر من الضغط المُنغرز واستعادة استمرارية العظم القشري. يمكن استخدام التثبيت المؤقت باستخدام دبابيس كيرشنر (2-3)، إلخ.
(أ) إعادة التموضع والوضعية قبل الجراحة
1. يتم إجراء الشد في اتجاه العمود الكعبري تحت التنظير الفلوري، مع ضغط الإبهام على كتلة الكسر القريبة لأسفل من الجانب الراحي ورفع الأصابع الأخرى الكتلة البعيدة لأعلى بزاوية من الجانب الظهري.
2. وضعية الاستلقاء على الظهر، مع وضع الطرف المصاب على طاولة يدوية تحت التنظير الفلوري.


(II) نقاط الوصول.
بالنسبة لنوع النهج الذي سيتم استخدامه، يوصى بالنهج الراحي الممتد PCR (مثني الرسغ الكعبري).
يبدأ الطرف البعيد لشق الجلد في ثنية الجلد في الرسغ ويمكن تحديد طوله وفقًا لنوع الكسر.
يتم قطع وتر العضلة الكعبرية المثنية للرسغ وغمد الوتر الخاص به، بعيدًا عن عظام الرسغ وقريبًا قدر الإمكان من الجانب القريب.
يؤدي سحب وتر العضلة الكعبرية المثنية للرسغ إلى الجانب الزندي إلى حماية مجمع العصب المتوسط ووتر العضلة المثنية.
يتم الكشف عن مساحة بارونا وتقع العضلة المدورة الشرجية الأمامية بين العضلة المثنية الطويلة للأصابع (الجانب الزندي) والشريان الكعبري (الجانب الكعبري).
قم بشق الجانب الكعبري من العضلة المدورة الأمامية للشرج، مع ملاحظة أنه يجب ترك جزء متصل بالكعبرة لإعادة البناء لاحقًا.
يسمح سحب العضلة المدورة الأمامية للشرج إلى الجانب الزندي بتعرض أكثر ملاءمة للقرن الزندي على الجانب الراحي من عظم الكعبرة.

يكشف النهج الراحي عن الجزء البعيد من عظم الكعبرة ويكشف بشكل فعال عن الزاوية الزندية.
في حالات الكسور المعقدة، يُنصح بتحرير العضلة العضدية الكعبرية الطرفية، مما يُعادل شدها على درنة الكعبرة. عندها، يُمكن شقّ غمد الراحتين في الحجرة الظهرية الأولى، مما يُكشف عن كتلة الكسر الطرفية والدرنة الكعبرية، ثم تدوير عظم الكعبرة يو داخليًا لفصله عن موضع الكسر، ثم إعادة ضبط كتلة الكسر داخل المفصل باستخدام دبوس كيرشنر. في حالات الكسور المعقدة داخل المفصل، يُمكن استخدام تنظير المفصل للمساعدة في تقليل كتلة الكسر وتقييمها وضبطها بدقة.
(III) طرق الاختزال.
1. استخدم أداة رفع العظام كرافعة لإعادة الضبط
2. يقوم المساعد بسحب إصبعي السبابة والوسطى للمريض، وسيكون من السهل نسبيًا إعادة ضبطهما.
3. قم بربط دبوس كيرشنر من الدرنة الشعاعية للتثبيت المؤقت.


بعد اكتمال إعادة التموضع، تُوضع صفيحة راحة اليد بشكل روتيني، ويجب أن تكون قريبة من مستجمع المياه، وتغطي بروز الزند، وأن تكون قريبة من منتصف الساق الكعبرية. في حال عدم استيفاء هذه الشروط، أو عدم ملاءمة حجم الصفيحة، أو عدم نجاح إعادة التموضع، فإن الإجراء لا يزال غير مثالي.
ترتبط العديد من المضاعفات ارتباطًا وثيقًا بموضع الصفيحة. فإذا وُضعت الصفيحة بعيدًا جدًا عن الجانب الكعبري، فمن المرجح حدوث مضاعفات تتعلق بثنية مفصل الإبهام؛ وإذا وُضعت الصفيحة قريبًا جدًا من خط فاصل الماء، فقد تكون الثنية العميقة للإصبع معرضة للخطر. يمكن أن يؤدي تشوه الكسر المُزاح إلى الجانب الراحي بسهولة إلى بروز الصفيحة إلى الجانب الراحي واتصالها المباشر بوتر الثني، مما يؤدي في النهاية إلى التهاب الوتر أو حتى تمزقه.
في حالة مرضى هشاشة العظام، يُنصح بوضع الصفيحة بالقرب من خط فاصل المياه قدر الإمكان، ولكن ليس بشكل عرضي. يمكن تحقيق التثبيت تحت الغضروف باستخدام دبابيس كيرشنر الأقرب إلى الزند، كما أن استخدام دبابيس كيرشنر ومسامير التثبيت جنبًا إلى جنب فعال في تجنب إعادة إزاحة الكسر.
بعد وضع الصفيحة بشكل صحيح، يُثبّت طرفها القريب ببرغي واحد، ويُثبّت طرفها البعيد مؤقتًا بدبابيس كيرشنر في أقصى فتحة للزند. أُخذت صور بانورامية فلورية أثناء العملية، وصور جانبية، وأفلام جانبية مع رفع المعصم بزاوية 30 درجة لتحديد مدى انخفاض الكسر وموضع التثبيت الداخلي.
إذا تم وضع اللوحة بشكل مرضي، ولكن دبوس كيرشنر داخل المفصل، فسوف يؤدي هذا إلى استرداد غير كافٍ لميل راحة اليد، والذي يمكن حله عن طريق إعادة ضبط اللوحة باستخدام "تقنية تثبيت الكسر البعيد" (الشكل 2، ب).

الشكل 2.
أ، دبوسان كيرشنر للتثبيت المؤقت، لاحظ أن ميل عظم مشط اليد والأسطح المفصلية لم يتم استعادتها بشكل كافٍ في هذه المرحلة؛
ب، دبوس كيرشنر واحد لتثبيت اللوحة المؤقتة، لاحظ أن عظم الكعبرة البعيد مثبت في هذه النقطة (تقنية تثبيت كتلة الكسر البعيد)، ويتم سحب الجزء القريب من اللوحة نحو جذع الكعبرة لاستعادة زاوية إمالة راحة اليد.
ج- الضبط الدقيق بالمنظار للأسطح المفصلية، ووضع مسامير/دبابيس القفل البعيدة، وإعادة الضبط النهائي وتثبيت عظم الكعبرة القريب.
في حالة الكسور المصاحبة في العظم الظهري والزندي (ثقب الزندي/الظهري)، والتي لا يمكن إعادة ضبطها بشكل كافٍ تحت الإغلاق، يمكن استخدام التقنيات الثلاث التالية.
يُدار عظم الكعبرة القريب للأمام بعيدًا عن موضع الكسر، وتُدفع كتلة الكسر في الحفرة الهلالية نحو عظم الرسغ باستخدام تقنية إطالة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR)؛ ويُجرى شق صغير ظهريًا حتى الحجرتين الرابعة والخامسة لكشف كتلة الكسر، وتُثبت بمسامير في الثقبة الزندية للصفيحة. أُجري التثبيت الجلدي المغلق أو الجراحي طفيف التوغل بمساعدة تنظير المفصل.
بعد إعادة الوضع بشكل مرضي ووضع اللوحة بشكل صحيح، يكون التثبيت النهائي أبسط ويمكن تحقيق إعادة الوضع التشريحي إذا تم وضع دبوس النواة الزندية القريبة بشكل صحيح ولم يكن هناك براغي في تجويف المفصل (الشكل 2).
(iv) تجربة اختيار المسمار.
قد يصعب قياس طول البراغي بدقة بسبب سحق العظم القشري الظهري الشديد. قد تؤدي البراغي الطويلة جدًا إلى اهتزاز الوتر، بينما لا تدعم البراغي القصيرة جدًا تثبيت كتلة الكسر الظهرية. لهذا السبب، يوصي الباحثون باستخدام مسامير تثبيت ملولبة ومتعددة المحاور في الدرنة الكعبرية ومعظم الثقبة الزندية، واستخدام مسامير تثبيت خفيفة الساق في المواضع المتبقية. استخدام رأس غير حاد يمنع اهتزاز الوتر حتى لو كان ملولبًا ظهريًا. لتثبيت الصفيحة المتشابكة القريبة، يمكن استخدام مسمارين متشابكين بالإضافة إلى مسمار مشترك (يُوضع عبر شكل بيضاوي) للتثبيت.
قدّم الدكتور كيوهيتو من فرنسا تجربته في استخدام صفائح تثبيت راحة اليد قليلة التوغل لعلاج كسور عظم الكعبرة البعيدة، حيث قُلّص الشق الجراحي إلى سنتيمتر واحد فقط، وهو أمرٌ غير متوقع. تُعدّ هذه الطريقة مُناسبةً في المقام الأول لكسور عظم الكعبرة البعيدة المستقرة نسبيًا، وتُستخدم جراحيًا للكسور خارج المفصل في كسور AO من النوعين A2 وA3، والكسور داخل المفصل من النوعين C1 وC2، ولكنها غير مناسبة لكسور C1 وC2 المصحوبة بانهيار كتلة العظم داخل المفصل. كما أنها غير مناسبة لكسور النوع B. ويُشير الباحثون أيضًا إلى أنه في حال عدم تحقيق تخفيض وتثبيت جيدين بهذه الطريقة، فمن الضروري الانتقال إلى طريقة الشق التقليدية، وعدم الالتزام بالشق الصغير قليل التوغل.
وقت النشر: ٢٦ يونيو ٢٠٢٤