تُعدّ إصابات الكاحل من الإصابات الرياضية الشائعة، إذ تُشكّل حوالي 25% من إصابات الجهاز العضلي الهيكلي، وتُعتبر إصابات الرباط الجانبي الخارجي (LCL) الأكثر شيوعًا. في حال عدم علاج الحالات الشديدة في الوقت المناسب، قد تتكرر الالتواءات، وقد تؤثر الحالات الأكثر خطورة على وظيفة مفصل الكاحل. لذا، يُعدّ تشخيص وعلاج إصابات المرضى في مراحلها المبكرة أمرًا بالغ الأهمية. ستركز هذه المقالة على مهارات تشخيص إصابات الرباط الجانبي الخارجي لمفصل الكاحل، وذلك لمساعدة الأطباء على تحسين دقة التشخيص.
أولاً: التشريح
الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي (ATFL): مسطح، ملتحم بالمحفظة الجانبية، يبدأ من الأمام إلى الشظية وينتهي أمام جسم عظم الكاحل.
الرباط الكعباني الشظوي (CFL): على شكل حبل، ينشأ من الحافة الأمامية للكعب الجانبي البعيد وينتهي عند عظم الكعب.
الرباط الكاحلي الشظوي الخلفي (PTFL): ينشأ على السطح الإنسي للكعب الوحشي وينتهي خلف الكاحل الإنسي.
شكلت إصابات الرباط الصليبي الأمامي وحدها حوالي 80٪ من الإصابات، بينما شكلت إصابات الرباط الصليبي الأمامي مجتمعة مع إصابات دوري كرة القدم الكندية حوالي 20٪.
رسم تخطيطي ورسم تشريحي للرباط الجانبي الوحشي لمفصل الكاحل
ثانياً: آلية الإصابة
إصابات الكب: الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي
إصابة الرباط الكعباني الشظوي في وضعية التقوس: الرباط الكعباني الشظوي
ثالثًا: تصنيف الإصابات
الدرجة الأولى: إجهاد الرباط، لا يوجد تمزق مرئي في الرباط، نادراً ما يكون هناك تورم أو ألم عند اللمس، ولا توجد علامات على فقدان الوظيفة؛
الدرجة الثانية: تمزق جزئي عياني للرباط، ألم متوسط، تورم، وحساسية، وضعف طفيف في وظيفة المفصل؛
الدرجة الثالثة: يتمزق الرباط تمامًا ويفقد سلامته، مصحوبًا بتورم كبير ونزيف وألم عند اللمس، مصحوبًا بفقدان ملحوظ للوظيفة ومظاهر عدم استقرار المفصل.
رابعاً: الفحص السريري، اختبار الدرج الأمامي
يجلس المريض مع ثني الركبة وتدلي نهاية الساق، ويقوم الفاحص بتثبيت عظم الساق بيد واحدة ويدفع القدم للأمام خلف الكعب باليد الأخرى.
بدلاً من ذلك، يكون المريض مستلقياً على ظهره أو جالساً مع ثني الركبة بزاوية 60 إلى 90 درجة، وتثبيت الكعب على الأرض، ويقوم الفاحص بتطبيق ضغط خلفي على الجزء البعيد من عظم الساق.
تشير النتيجة الإيجابية إلى تمزق الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي.
اختبار إجهاد الانقلاب
تم تثبيت الكاحل القريب، وتم تطبيق إجهاد التقوس على الكاحل البعيد لتقييم زاوية ميل عظم الكاحل.
بالمقارنة مع الجانب المقابل، فإن >5° إيجابية بشكل مثير للريبة، و>10° إيجابية؛ أو أن >15° من جانب واحد إيجابية.
مؤشر إيجابي لتمزق الرباط الكعباني الشظوي.
اختبارات التصوير
صور الأشعة السينية لإصابات الكاحل الرياضية الشائعة
نتائج الأشعة السينية سلبية، لكن التصوير بالرنين المغناطيسي يُظهر تمزقات في الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي والرباط الكعباني الشظوي.
المزايا: يُعدّ التصوير بالأشعة السينية الخيار الأول للفحص، فهو اقتصادي وسهل؛ ويُحدد مدى الإصابة من خلال درجة ميلان عظم الكاحل. العيوب: ضعف وضوح الأنسجة الرخوة، وخاصة الأربطة التي تُعدّ مهمة للحفاظ على استقرار المفصل.
التصوير بالرنين المغناطيسي
الشكل 1: يُظهر الوضع المائل بزاوية 20 درجة أفضل صورة للرباط الكاحلي الشظوي الأمامي (ATFL)؛ الشكل 2: خط السمت في مسح الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي (ATFL).
أظهرت صور الرنين المغناطيسي لإصابات الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي المختلفة ما يلي: (أ) سماكة وتورم الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي؛ (ب) تمزق الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي؛ (ج) تمزق الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي؛ (د) إصابة الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي مع كسر قلعي.
الشكل 3: أظهر الوضع المائل بزاوية -15 درجة أفضل رباط كعب القدم (CFI)؛
الشكل 4. سمت مسح مصباح الفلورسنت المدمج
تمزق حاد وكامل في الرباط الكعباني الشظوي
الشكل 5: يُظهر المنظر الإكليلي أفضل رباط كاحل شظوي خلفي (PTFL)؛
الشكل 6: سمت مسح PTFL
تمزق جزئي في الرباط الكاحلي الشظوي الخلفي
تصنيف التشخيص:
الفئة الأولى: لا يوجد ضرر؛
الدرجة الثانية: كدمة في الرباط، استمرارية جيدة في النسيج، سماكة الأربطة، نقص الصدى، وذمة الأنسجة المحيطة؛
الدرجة الثالثة: شكل غير مكتمل للأربطة، ترقق أو انقطاع جزئي في استمرارية النسيج، سماكة الأربطة، وزيادة الإشارة؛
الدرجة الرابعة: انقطاع كامل في استمرارية الرباط، والذي قد يكون مصحوبًا بكسور اقتلاعية، وتثخن الأربطة، وزيادة الإشارة الموضعية أو المنتشرة.
المزايا: دقة عالية للأنسجة الرخوة، وملاحظة واضحة لأنواع إصابات الأربطة؛ ويمكنه إظهار تلف الغضروف، وكدمات العظام، والحالة العامة للإصابة المركبة.
العيوب: لا يمكن تحديد ما إذا كانت الكسور وتلف الغضروف المفصلي متقطعة بدقة؛ نظراً لتعقيد أربطة الكاحل، فإن كفاءة الفحص ليست عالية؛ مكلف ويستغرق وقتاً طويلاً.
الموجات فوق الصوتية عالية التردد
الشكل 1أ: إصابة الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي، تمزق جزئي؛ الشكل 1ب: الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي ممزق بالكامل، والجذع سميك، ويظهر انصباب كبير في المساحة الجانبية الأمامية.
الشكل 2أ: إصابة الرباط الكعباني الشظوي، تمزق جزئي؛ الشكل 2ب: إصابة الرباط الكعباني الشظوي، تمزق كامل
الشكل 3أ: الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي الطبيعي: صورة بالموجات فوق الصوتية تُظهر بنية ناقصة الصدى منتظمة على شكل مثلث مقلوب؛ الشكل 3ب: الرباط الكعباني الشظوي الطبيعي: بنية ليفية كثيفة متوسطة الصدى في صورة الموجات فوق الصوتية
الشكل 4أ: تمزق جزئي في الرباط الكاحلي الشظوي الأمامي في صورة الموجات فوق الصوتية؛ الشكل 4ب: تمزق كامل في الرباط الكعباني الشظوي في صورة الموجات فوق الصوتية
تصنيف التشخيص:
الكدمة: تُظهر الصور الصوتية بنية سليمة، وأربطة سميكة ومتورمة؛ التمزق الجزئي: يوجد تورم في الرباط، وتمزق مستمر في بعض الألياف، أو ترقق موضعي في الألياف. أظهرت الفحوصات الديناميكية أن شد الرباط قد ضعف بشكل ملحوظ، وأن الرباط قد ترقق وزادت مرونته في حالة التقوس الخارجي أو الداخلي.
التمزق الكامل: هو انقطاع كامل ومستمر في الرباط مع انفصال طرفي، ولا يشير الفحص الديناميكي إلى وجود شد في الرباط أو زيادة في التمزق، وفي حالة التقوس الخارجي أو الداخلي، ينتقل الرباط إلى الطرف الآخر، دون أي مرونة ومع مفصل رخو.
المزايا: منخفضة التكلفة، سهلة الاستخدام، غير جراحية؛ تُظهر بوضوح البنية الدقيقة لكل طبقة من الأنسجة تحت الجلد، مما يُسهّل ملاحظة إصابات الأنسجة العضلية الهيكلية. يتم فحص المقاطع بشكل عشوائي، وفقًا لحزام الأربطة لتتبع مسار الرباط بالكامل، وتحديد موقع إصابة الرباط، ومراقبة توتر الرباط والتغيرات المورفولوجية بشكل ديناميكي.
العيوب: دقة أقل في تصوير الأنسجة الرخوة مقارنة بالتصوير بالرنين المغناطيسي؛ الاعتماد على التشغيل الفني الاحترافي.
فحص تنظير المفصل
المزايا: مراقبة مباشرة لهياكل الكعب الجانبي ومؤخرة القدم (مثل المفصل الكاحلي السفلي، والرباط الكاحلي الشظوي الأمامي، والرباط الكعباني الشظوي، وما إلى ذلك) لتقييم سلامة الأربطة ومساعدة الجراح في تحديد الخطة الجراحية.
العيوب: إجراء جراحي، وقد يسبب بعض المضاعفات، مثل تلف الأعصاب والعدوى وما إلى ذلك. ويعتبر عمومًا المعيار الذهبي لتشخيص إصابات الأربطة ويستخدم حاليًا في الغالب في علاج إصابات الأربطة.
تاريخ النشر: 29 سبتمبر 2024
