كسر عرضي مع تفتت طفيف أو بدون تفتت: في حالة كسر عظم المشط (العنق أو الجسم)، يُعاد تثبيته بالشد اليدوي. تُثنى السلامية القريبة إلى أقصى حد لكشف رأس عظم المشط. يُجرى شق عرضي بطول 0.5-1 سم، ويُسحب وتر الباسطة طوليًا في الخط المتوسط. تحت التوجيه الفلوري، نُدخل سلكًا توجيهيًا بقطر 1.0 مم على طول المحور الطولي للمعصم. تم تضييق طرف السلك التوجيهي لتجنب اختراق القشرة العظمية وتسهيل انزلاقه داخل القناة النخاعية. بعد تحديد موضع السلك التوجيهي بالتنظير الفلوري، تم توسيع صفيحة العظم تحت الغضروفي باستخدام مثقاب مجوف فقط. حُسب طول المسمار المناسب من الصور قبل الجراحة. في معظم كسور عظام المشط، باستثناء عظم المشط الخامس، نستخدم مسمارًا بقطر 3.0 مم. استخدمنا براغي AutoFIX المجوفة عديمة الرأس (شركة Little Bone Innovations، موريسفيل، بنسلفانيا). يبلغ أقصى طول قابل للاستخدام لبرغي 3.0 مم 40 مم. هذا أقصر من متوسط طول عظم المشط (حوالي 6.0 سم)، ولكنه كافٍ لتثبيت اللولب في النخاع العظمي لضمان تثبيت البرغي بإحكام. عادةً ما يكون قطر تجويف النخاع العظمي للمشط الخامس كبيرًا، ولذلك استخدمنا هنا برغيًا 4.0 مم بقطر أقصى يصل إلى 50 مم. في نهاية العملية، نتأكد من أن اللولب السفلي مدفون بالكامل أسفل خط الغضروف. في المقابل، من المهم تجنب زرع الطرف الاصطناعي بعمق كبير، خاصةً في حالة كسور عنق عظم المشط.
الشكل 14 في A، لا يكون كسر الرقبة النموذجي مفتتًا ويتطلب الرأس عمقًا ضئيلاً حيث سيتم ضغط القشرة B
كان النهج الجراحي لعلاج الكسر المستعرض للسلامية القريبة مماثلاً (الشكل 15). أجرينا شقًا عرضيًا بطول 0.5 سم عند رأس السلامية القريبة مع ثني المفصل بين السلاميتين القريبتين إلى أقصى حد. فصلنا الأوتار وسحبناها طوليًا لكشف رأس السلامية القريبة. في معظم كسور السلامية القريبة، نستخدم مسمارًا بقطر 2.5 مم، أما في السلاميات الأكبر حجمًا، فنستخدم مسمارًا بقطر 3.0 مم. يبلغ أقصى طول لمسمار CHS المستخدم حاليًا 30 مم. نحرص على عدم إحكام ربط المسامير بإفراط. ولأن المسامير ذاتية الحفر والتثبيت، فقد تخترق قاعدة السلامية بأقل مقاومة. تم استخدام تقنية مماثلة لكسور السلاميات الوسطى، حيث يبدأ الشق من رأس السلامية الوسطى للسماح بوضع البراغي بشكل عكسي.
الشكل 15: صورة أثناء العملية لحالة كسر في السلامية المستعرضة. أ- تم إدخال سلك توجيه قطره 1 مم عبر شق عرضي صغير على طول المحور الطولي للسلامية القريبة. ب- تم وضع سلك التوجيه للسماح بضبط دقيق لإعادة التموضع وتصحيح أي دوران. ج- تم إدخال جهاز تثبيت رأسي (CHS) قطره 2.5 مم ودفنه في رأس السلامية. نظرًا للشكل الخاص للسلاميات، قد يؤدي الضغط إلى انفصال قشرة عظم المشط. (نفس المريض الموضح في الشكل 8)
الكسور المفتتة: قد يؤدي الضغط غير المدعوم أثناء إدخال جهاز تثبيت الكسور (CHS) إلى تقصير عظام المشط والسلاميات (الشكل 16). لذلك، على الرغم من أن استخدام جهاز تثبيت الكسور (CHS) ممنوع مبدئيًا في مثل هذه الحالات، فقد وجدنا حلاً لأكثر سيناريوهين شيوعًا نواجههما.
الشكل 16 أ ج: إذا لم يكن الكسر مدعومًا من القشرة العظمية، فإن شد البراغي سيؤدي إلى انهيار الكسر على الرغم من التثبيت الكامل. د: أمثلة نموذجية من سلسلة المؤلفين تتوافق مع حالات أقصى تقصير (5 مم). الخط الأحمر يمثل خط مشط اليد.
لعلاج كسور ما تحت عظام المشط، نستخدم تقنية معدلة تعتمد على مفهوم التدعيم (أي العناصر الهيكلية المستخدمة لدعم أو تقوية هيكل عظمي بمقاومة الضغط الطولي وبالتالي دعمه). بتشكيل شكل حرف Y باستخدام برغيين، لا ينهار رأس عظم المشط؛ وقد أطلقنا على هذه التقنية اسم دعامة حرف Y. كما في الطريقة السابقة، يتم إدخال سلك توجيه طولي بقطر 1.0 مم ذي طرف غير حاد. مع الحفاظ على الطول الصحيح لعظم المشط، يتم إدخال سلك توجيه آخر، ولكن بزاوية بالنسبة لسلك التوجيه الأول، مما يشكل بنية مثلثة. يتم توسيع كلا سلكي التوجيه باستخدام مثقاب موجه لتوسيع النخاع. بالنسبة للبراغي المحورية والمائلة، نستخدم عادةً براغي بقطر 3.0 مم و2.5 مم على التوالي. يتم إدخال البرغي المحوري أولاً حتى يصبح الخيط السفلي مستويًا مع الغضروف. ثم يتم إدخال برغي إزاحة بطول مناسب. نظرًا لعدم وجود مساحة كافية في القناة النخاعية لبرغيين، يجب حساب طول البراغي المائلة بدقة، ولا تُثبّت البراغي المحورية إلا بعد غرسها بشكل كافٍ في رأس عظم المشط لضمان ثبات كافٍ دون بروزها. ثم يُدفع البرغي الأول للأمام حتى يُغرس بالكامل. هذا يمنع قصر عظم المشط المحوري وانهيار رأسه، وهو ما يمكن تجنبه باستخدام البراغي المائلة. نجري فحوصات تنظيرية متكررة للتأكد من عدم حدوث انهيار وأن البراغي متشابكة داخل القناة النخاعية (الشكل 17).
الشكل 17 تقنية دعامة Y للتيار المتردد
عندما أثر التفتت على القشرة الظهرية عند قاعدة السلامية القريبة، ابتكرنا طريقة معدلة؛ أطلقنا عليها اسم التثبيت المحوري لأن المسمار يعمل كدعامة داخل السلامية. بعد إعادة السلامية القريبة إلى وضعها الأصلي، تم إدخال السلك المرشد المحوري في القناة النخاعية من أقصى نقطة ظهرية ممكنة. ثم يتم إدخال جهاز تثبيت داخلي (CHS) أقصر قليلاً من الطول الكلي للسلامية (2.5 أو 3.0 مم) حتى تلتقي نهايته الأمامية بالصفيحة تحت الغضروفية عند قاعدة السلامية. عند هذه النقطة، يتم تثبيت الخيوط الذيلية للمسمار في القناة النخاعية، مما يوفر دعامة داخلية ويدعم قاعدة السلامية. يلزم إجراء فحوصات تنظيرية متعددة لمنع اختراق المفصل (الشكل 18). اعتمادًا على نمط الكسر، قد يلزم استخدام مسامير أخرى أو تركيبات من أجهزة التثبيت الداخلي (الشكل 19).
الشكل 19: طرق تثبيت مختلفة في المرضى الذين يعانون من إصابات سحق. كسر مفتت شديد تحت عظم مشط البنصر مع خلع مركب في قاعدة الإصبع الوسطى (يشير السهم الأصفر إلى منطقة الكسر المفتت). ب- تم استخدام غرسة CHS قياسية 3.0 مم للإصبع السبابة، وبزل 3.0 مم للإصبع الوسطى المفتتة، ودعم على شكل حرف Y للإصبع البنصر (مع ترقيع العيب في مرحلة واحدة)، وغرسة CHS 4.0 مم للإصبع الخنصر. و- تم استخدام سدائل حرة لتغطية الأنسجة الرخوة. ج- صور الأشعة السينية بعد 4 أشهر. التئم عظم مشط الخنصر. تشكلت بعض القشور العظمية في أماكن أخرى، مما يشير إلى التئام ثانوي للكسر. د- بعد عام من الحادث، تمت إزالة السديلة؛ على الرغم من عدم وجود أعراض، تمت إزالة مسمار من عظم مشط البنصر بسبب الاشتباه في اختراقه داخل المفصل. تم الحصول على نتائج جيدة (≥240 درجة TAM) في كل إصبع في الزيارة الأخيرة. كانت التغييرات في المفصل السنعي السلامي للإصبع الأوسط واضحة عند 18 شهرًا.
الشكل 20: أ- كسر في إصبع السبابة مع امتداد داخل المفصل (موضح بالأسهم)، والذي تم تحويله إلى كسر أبسط عن طريق ب- تثبيت مؤقت للكسر المفصلي باستخدام سلك كيرشنر. ج- أدى ذلك إلى إنشاء قاعدة ثابتة تم إدخال مسمار طولي داعم فيها. د- بعد التثبيت، تم اعتبار البنية مستقرة، مما سمح بالحركة النشطة الفورية. هـ، و- مدى الحركة بعد 3 أسابيع (الأسهم تشير إلى نقاط دخول المسامير القاعدية).
الشكل 21: صور شعاعية خلفية واقفة وجانبية للمريض (أ). تم علاج الكسور المستعرضة الثلاثة للمريض (عند الأسهم) بمسامير مجوفة قطرها 2.5 مم. لم تظهر أي تغييرات ملحوظة في مفاصل السلاميات بعد عامين.
تاريخ النشر: 18 سبتمبر 2024
