كسر عرضي مع تفتيت طفيف أو بدون تفتيت: في حالة كسر عظم مشط اليد (العنق أو الجسم)، يتم إعادة الضبط عن طريق الجر اليدوي. يتم ثني السلامى القريبة إلى أقصى حد لفضح رأس مشط اليد. يتم إجراء شق عرضي من 0.5 إلى 1 سم ويتم سحب الوتر الباسط طوليًا في خط الوسط. تحت التوجيه الفلوري، أدخلنا سلك توجيه 1.0 مم على طول المحور الطولي للمعصم. تم ثني طرف السلك التوجيهي لتجنب الاختراق القشري ولتسهيل الانزلاق داخل القناة النخاعية. بعد تحديد موضع السلك التوجيهي بالتنظير الفلوري، تم توسيع صفيحة العظم تحت الغضروف باستخدام مثقاب مجوف فقط. تم حساب طول المسمار المناسب من الصور قبل الجراحة. في معظم كسور مشط اليد، باستثناء مشط اليد الخامس، نستخدم برغيًا بقطر 3.0 مم. استخدمنا براغي مجوفة بدون رأس من نوع AutoFIX (من إنتاج Little Bone Innovations، موريسفيل، بنسلفانيا). يبلغ أقصى طول ممكن لبرغي بقطر 3.0 مم 40 مم. هذا الطول أقصر من متوسط طول عظم مشط اليد (حوالي 6.0 سم)، ولكنه طويل بما يكفي لربط الخيوط في النخاع لتثبيت البرغي بإحكام. عادةً ما يكون قطر التجويف النخاعي لعظم مشط اليد الخامس كبيرًا، وقد استخدمنا هنا برغيًا بقطر 4.0 مم بقطر أقصى يصل إلى 50 مم. في نهاية العملية، نتأكد من أن الخيط الذنبي مدفون تمامًا تحت خط الغضروف. في المقابل، من المهم تجنب غرس الطرف الاصطناعي بعمق شديد، خاصةً في حالات كسور الرقبة.
الشكل 14 في A، لا يكون كسر الرقبة النموذجي مفتتًا ويتطلب الرأس عمقًا ضئيلًا حيث سيتم ضغط القشرة B
كان النهج الجراحي لكسر عرضي في السلاميات القريبة مشابهًا (الشكل 15). أجرينا شقًا عرضيًا بطول 0.5 سم في رأس السلاميات القريبة مع ثني المفصل بين السلاميات القريبة إلى أقصى حد. فُصلت الأوتار ورُدّت طوليًا لكشف رأس السلاميات القريبة. في معظم كسور السلاميات القريبة، نستخدم برغيًا بقطر 2.5 مم، ولكن في السلاميات الأكبر، نستخدم برغيًا بقطر 3.0 مم. يبلغ الحد الأقصى لطول CHS بقطر 2.5 مم المستخدم حاليًا 30 مم. نحرص على عدم الإفراط في شد البراغي. ولأن البراغي ذاتية الحفر واللولب، فقد تخترق قاعدة السلاميات بأقل مقاومة. تم استخدام تقنية مماثلة لكسور السلاميات الوسطى، مع بدء الشق من رأس السلاميات الوسطى للسماح بوضع البراغي بشكل رجعي.
الشكل 15: منظر أثناء العملية لحالة سلاميات مستعرضة. AA تم إدخال سلك توجيه بقطر 1 مم عبر شق عرضي صغير على طول المحور الطولي للسلاميات القريبة. B تم وضع سلك التوجيه للسماح بضبط دقيق لإعادة التموضع وتصحيح أي دوران. CA تم إدخال CHS بقطر 2.5 مم ودُفن في الرأس. نظرًا للشكل الخاص للسلاميات، قد يؤدي الضغط إلى انفصال قشرة عظم مشط اليد. (نفس المريض كما في الشكل 8)
الكسور المفتتة: قد يؤدي الضغط غير المدعوم أثناء إدخال دعامة مفصل الركبة إلى قصر عظام مشط اليد والسلاميات (الشكل 16). لذلك، ورغم أن استخدام دعامة مفصل الركبة محظور مبدئيًا في مثل هذه الحالات، فقد وجدنا حلًا لأكثر حالتين شيوعًا نواجههما.
الشكل ١٦ أ. إذا لم يكن الكسر مدعومًا قشريًا، فإن شد البراغي سيؤدي إلى انهيار الكسر رغم الانكماش الكامل. د. أمثلة نموذجية من سلسلة المؤلفين لحالات تقصير أقصى (٥ مم). الخط الأحمر يمثل خط عظم مشط اليد.
بالنسبة لكسور تحت مشط اليد، نستخدم تقنية معدلة تعتمد على المفهوم المعماري للدعامة (أي العناصر الهيكلية المستخدمة لدعم أو تقوية الإطار عن طريق مقاومة الضغط الطولي وبالتالي دعمه). من خلال تشكيل شكل Y مع اثنين من البراغي، لا ينهار رأس مشط اليد؛ وقد أطلقنا على هذا اسم دعامة شكل Y. كما في الطريقة السابقة، يتم إدخال سلك توجيه طولي 1.0 مم بطرف غير حاد. مع الحفاظ على الطول الصحيح لمشط اليد، يتم إدخال سلك توجيه آخر، ولكن بزاوية على سلك التوجيه الأول، وبالتالي تشكيل هيكل مثلث. تم توسيع كلا السلكين التوجيهيين باستخدام غاطس موجه لتوسيع النخاع. بالنسبة للبراغي المحورية والمائلة، فإننا نستخدم عادةً براغي بقطر 3.0 مم و2.5 مم على التوالي. يتم إدخال المسمار المحوري أولاً حتى يصبح الخيط الذنبي مستويًا مع الغضروف. ثم يتم إدخال برغي إزاحة بطول مناسب. نظرًا لعدم وجود مساحة كافية في القناة النخاعية لبرغيين، يجب حساب طول البراغي المائلة بعناية، ويجب تثبيت البراغي المحورية فقط بعد دفنها جيدًا في رأس عظم مشط اليد لضمان ثبات كافٍ دون بروز البرغي. بعد ذلك، يُدفع البرغي الأول للأمام حتى يُدفن تمامًا. هذا يمنع حدوث قصر محوري في عظم مشط اليد وانهيار الرأس، والذي يمكن منعه باستخدام البراغي المائلة. نُجري فحوصات فلورية متكررة لضمان عدم حدوث انهيار، ولضمان تشابك البراغي داخل القناة النخاعية (الشكل 17).
الشكل 17 تقنية قوس Y للتيار المتردد
عندما أثر التفتيت على القشرة الظهرية عند قاعدة السلامى القريبة، ابتكرنا طريقة معدلة؛ أطلقنا عليها اسم الدعامة المحورية لأن المسمار يعمل كشعاع داخل السلامى. بعد إعادة ضبط السلامى القريبة، تم إدخال سلك التوجيه المحوري في القناة النخاعية ظهريًا قدر الإمكان. ثم يتم إدخال CHS أقصر قليلاً من الطول الإجمالي للسلامى (2.5 أو 3.0 مم) حتى يلتقي طرفه الأمامي بالصفيحة تحت الغضروفية عند قاعدة السلامى. عند هذه النقطة، يتم تثبيت الخيوط الذنبية للمسمار في القناة النخاعية، وبالتالي تعمل كدعم داخلي وتدعم قاعدة السلامى. يلزم إجراء فحوصات فلوروسكوبية متعددة لمنع اختراق المفصل (الشكل 18). اعتمادًا على نمط الكسر، قد تكون هناك حاجة إلى مسامير أخرى أو مجموعات من أجهزة التثبيت الداخلية (الشكل 19).
الشكل 19: طرق مختلفة للتثبيت لدى المرضى الذين يعانون من إصابات سحق. كسر مفتت تحت مشط اليد الشديد في إصبع البنصر مع خلع مركب لقاعدة الإصبع الأوسط (السهم الأصفر يشير إلى منطقة الكسر المفتت). ب تم استخدام CHS قياسي 3.0 مم لإصبع السبابة، وبزل 3.0 مم للإصبع الأوسط المفتت، ودعامة Y للإصبع البنصر (وترقيع العيب على مرحلة واحدة)، و4.0 مم CHS للإصبع الصغير. و تم استخدام رفرف حر لتغطية الأنسجة الرخوة. ج صور بالأشعة السينية بعد 4 أشهر. التئم عظم مشط اليد للإصبع الصغير. تشكلت بعض القشور العظمية في أماكن أخرى، مما يشير إلى التئام كسر ثانوي. د بعد عام واحد من الحادث، تمت إزالة الرفرف؛ وعلى الرغم من عدم ظهور أعراض، تمت إزالة برغي من مشط اليد للإصبع البنصر بسبب الاشتباه في اختراق داخل المفصل. تم الحصول على نتائج جيدة (≥240° TAM) في كل إصبع في الزيارة الأخيرة. وكانت التغييرات في المفصل السلامي السنعي للإصبع الأوسط واضحة في 18 شهرًا.
الشكل 20 أ. كسر في إصبع السبابة مع امتداد داخل المفصل (كما هو موضح بالأسهم)، والذي تم تحويله إلى كسر أبسط عن طريق ب. تثبيت مؤقت للكسر المفصلي باستخدام سلك K. ج. أدى ذلك إلى إنشاء قاعدة مستقرة تم إدخال برغي طولي داعم فيها. د. بعد التثبيت، تم الحكم على الهيكل بأنه مستقر، مما يسمح بالحركة النشطة الفورية. هـ، و. نطاق الحركة في 3 أسابيع (الأسهم تشير إلى نقاط دخول البراغي القاعدية)
الشكل 21 صور الأشعة السينية الخلفية الانتصابية والجانبية للمريض أ. تم علاج الكسور العرضية الثلاثة للمريض (عند الأسهم) باستخدام براغي مثقوبة بقطر 2.5 مم. لم تظهر أي تغييرات كبيرة في مفاصل السلاميات بعد عامين.
وقت النشر: ١٨ سبتمبر ٢٠٢٤
