تُعدّ كسور الكاحل من أكثر أنواع الكسور شيوعًا في الممارسة السريرية. باستثناء بعض إصابات الدوران من الدرجة الأولى والثانية وإصابات التبعيد، فإن معظم كسور الكاحل تُصيب الكعب الوحشي. عادةً ما تُؤدي كسور الكعب الوحشي من النوع A/B وفقًا لتصنيف ويبر إلى استقرار الرباط الظنبوبي الشظوي السفلي، ويمكن تحقيق ردّ جيد للكسر مع الرؤية المباشرة من الأسفل إلى الأعلى. في المقابل، تُسبب كسور الكعب الوحشي من النوع C عدم استقرار في الكعب الوحشي عبر ثلاثة محاور نتيجة إصابة الرباط الظنبوبي الشظوي السفلي، مما قد يؤدي إلى ستة أنواع من الإزاحة: تقصير/إطالة، اتساع/تضييق المسافة بين الظنبوب والشظية السفليين، إزاحة أمامية/خلفية في المستوى السهمي، ميل إنسي/وحشي في المستوى الإكليلي، إزاحة دورانية، ومجموعات من هذه الأنواع الخمسة من الإصابات.
أظهرت العديد من الدراسات السابقة إمكانية تقييم تقصير/إطالة المفصل من خلال فحص علامة دايم، وخط ستينتون، وزاوية تباعد الظنبوب، وغيرها. ويمكن تقييم الإزاحة في المستويين الإكليلي والسهمي بدقة باستخدام صور التنظير الفلوري الأمامية والجانبية؛ إلا أن الإزاحة الدورانية هي الأكثر صعوبة في التقييم أثناء الجراحة.
تتجلى صعوبة تقييم الإزاحة الدورانية بوضوح عند تثبيت الشظية أثناء إدخال المسمار الظنبوبي الشظوي البعيد. تشير معظم الدراسات إلى أن نسبة حدوث عدم تثبيت جيد تتراوح بين 25% و50% بعد إدخال هذا المسمار، مما يؤدي إلى التئام خاطئ وتثبيت تشوهات الشظية. اقترح بعض الباحثين استخدام التصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة بشكل روتيني، إلا أن تطبيق ذلك عمليًا قد يكون صعبًا. لمعالجة هذه المشكلة، نشر فريق البروفيسور تشانغ شيمين من مستشفى يانغبو التابع لجامعة تونغجي، في عام 2019، مقالًا في مجلة *Injury* الدولية لجراحة العظام، يقترح تقنية لتقييم ما إذا كان دوران الكعب الجانبي قد تم تصحيحه باستخدام الأشعة السينية أثناء الجراحة. وتشير الدراسات إلى فعالية سريرية كبيرة لهذه الطريقة.
الأساس النظري لهذه الطريقة هو أنه في المنظر الفلوروسكوبي للكاحل، تظهر القشرة الجدارية الجانبية للحفرة الكعبية الجانبية ظلاً واضحاً وعمودياً وكثيفاً، موازياً للقشرة الإنسية والوحشية للكعب الجانبي، ويقع في الثلث الأوسط إلى الخارجي من الخط الذي يربط القشرة الإنسية والوحشية للكعب الجانبي.
رسم توضيحي لصورة التنظير الفلوري للكاحل يُظهر العلاقة الموضعية بين القشرة الجدارية الجانبية للحفرة الكعبية الجانبية (الخط b) والقشرتين الإنسية والجانبية للكعب الجانبي (الخطان a و c). عادةً، يقع الخط b على الثلث الخارجي بين الخطين a و c.
يمكن أن ينتج عن الوضع الطبيعي للكعب الجانبي، والدوران الخارجي، والدوران الداخلي، مظاهر تصوير مختلفة في صورة التنظير الفلوري:
- دوران الكعب الجانبي في وضع طبيعي**: محيط الكعب الجانبي الطبيعي مع ظل قشري على الجدار الجانبي للحفرة الكعبية الجانبية، يقع على الخط الخارجي للثلث من القشرة الإنسية والجانبية للكعب الجانبي.
-تشوه الدوران الخارجي للكعب الجانبي**: يظهر محيط الكعب الجانبي "بشكل حاد الأوراق"، ويختفي الظل القشري على حفرة الكعب الجانبي، وتضيق المسافة بين الظنبوب والشظية البعيدة، ويصبح خط شينتون غير متصل ومتفرق.
-تشوه الدوران الداخلي للكعب الجانبي**: يظهر محيط الكعب الجانبي على شكل "ملعقة"، ويختفي الظل القشري على حفرة الكعب الجانبي، وتتسع المسافة بين الظنبوب والشظية البعيدة.
ضمّ الفريق 56 مريضًا يعانون من كسور في الكعب الجانبي من النوع C مصحوبة بإصابات في الرباط الظنبوبي الشظوي السفلي، واستخدموا طريقة التقييم المذكورة سابقًا. أظهرت إعادة الفحص بالأشعة المقطعية بعد الجراحة أن 44 مريضًا حققوا ردًا تشريحيًا سليمًا دون أي تشوهات دورانية، بينما عانى 12 مريضًا من تشوه دوراني طفيف (أقل من 5 درجات)، منها 7 حالات دوران داخلي و5 حالات دوران خارجي. لم تُسجّل أي حالات تشوه دوران خارجي متوسط (5-10 درجات) أو شديد (أكثر من 10 درجات).
أشارت الدراسات السابقة إلى أن تقييم تقليل كسر الكعب الجانبي يمكن أن يستند إلى معايير ويبر الرئيسية الثلاثة: التوازي المتساوي بين أسطح مفصل الظنبوب والكاحل، واستمرارية خط شينتون، وعلامة الدايم.
يُعدّ عدم تثبيت الكعب الجانبي بشكل صحيح مشكلة شائعة جدًا في الممارسة السريرية. وبينما يُولى اهتمام بالغ لاستعادة طوله، ينبغي إيلاء أهمية مماثلة لتصحيح دورانه. وباعتباره مفصلًا حاملًا للوزن، فإن أي خلل في تثبيت الكاحل قد يُؤثر سلبًا على وظيفته بشكل كبير. ويُعتقد أن تقنية التنظير الفلوري أثناء الجراحة، التي اقترحها البروفيسور تشانغ شيمين، تُساعد في تحقيق تثبيت دقيق لكسور الكعب الجانبي من النوع C. وتُشكّل هذه التقنية مرجعًا قيّمًا للأطباء في الخطوط الأمامية.
تاريخ النشر: 6 مايو 2024
