على مدى العقود القليلة الماضية، زاد معدل حدوث كسور العضد القريبة (PHFs) بأكثر من 28٪، وزاد معدل الجراحة بأكثر من 10٪ لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فما فوق. من الواضح أن انخفاض كثافة العظام وزيادة عدد حالات السقوط من عوامل الخطر الرئيسية في تزايد عدد كبار السن. على الرغم من توفر علاجات جراحية مختلفة لإدارة النازحين أو غير المستقرين، لا يوجد إجماع على أفضل نهج جراحي لكبار السن. لقد وفر تطوير لوحات تثبيت الزاوية خيارًا علاجيًا للعلاج الجراحي لـ PHFs، ولكن يجب أخذ معدل المضاعفات المرتفع الذي يصل إلى 40٪ في الاعتبار. الأكثر شيوعًا هو انهيار التقريب مع إزاحة المسمار والنخر اللاوعائي (AVN) للرأس العضدي.
إن التخفيض التشريحي للكسر، واستعادة العزم العضدي، والتثبيت الدقيق للمسمار تحت الجلد يمكن أن يقلل من هذه المضاعفات. غالبًا ما يكون من الصعب تحقيق التثبيت اللولبي بسبب ضعف جودة عظم العضد القريب الناجم عن هشاشة العظام. لمعالجة هذه المشكلة، يعد تقوية واجهة المسمار العظمي ذات الجودة العظمية الرديئة من خلال تطبيق الأسمنت العظمي متعدد ميثيل ميثاكريلات (PMMA) حول طرف المسمار طريقة جديدة لتحسين قوة تثبيت الزرعة.
تهدف الدراسة الحالية إلى تقييم وتحليل نتائج التصوير الشعاعي للـ PHFs المعالجة بألواح التثبيت الزاوية وزيادة رأس المسمار الإضافية في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا.
Ⅰ.المادة والطريقة
خضع ما مجموعه 49 مريضًا لطلاء مثبت الزاوية وزيادة الأسمنت الإضافية بمسامير لـ PHFs، وتم تضمين 24 مريضًا في الدراسة بناءً على معايير التضمين والاستبعاد.
تم تصنيف جميع الـ 24 PHFs باستخدام نظام تصنيف HGLS الذي قدمه Sukthankar و Hertel باستخدام الأشعة المقطعية قبل الجراحة. تم تقييم الصور الشعاعية قبل الجراحة وكذلك الصور الشعاعية العادية بعد العملية الجراحية. تم اعتبار التخفيض التشريحي المناسب للكسر قد تم تحقيقه عندما تم إعادة تقليل حدبة رأس العضد وأظهرت أقل من 5 ملم من الفجوة أو الإزاحة. تم تعريف تشوه التقريب على أنه ميل رأس العضد بالنسبة إلى عمود العضد بأقل من 125 درجة وتم تعريف تشوه الأروح بأنه أكثر من 145 درجة.
تم تعريف اختراق المسمار الأساسي على أنه طرف المسمار الذي يخترق حدود القشرة النخاعية للرأس العضدي. تم تعريف إزاحة الكسر الثانوي على أنها إزاحة الحدوبة المنخفضة لأكثر من 5 مم و/أو تغيير بأكثر من 15 درجة في زاوية ميل جزء الرأس في الصورة الشعاعية للمتابعة مقارنة بالصورة الشعاعية أثناء العملية.
تم إجراء جميع العمليات الجراحية من خلال النهج الدالي الصدري الرئيسي. تم إجراء تقليل الكسر وتحديد موضع اللوحة بطريقة قياسية. تستخدم تقنية زيادة الأسمنت اللولبي 0.5 مل من الأسمنت لتكبير طرف المسمار.
تم إجراء التثبيت بعد العملية الجراحية باستخدام حمالة ذراع مخصصة للكتف لمدة 3 أسابيع. بدأت الحركة النشطة المبكرة والسلبية مع تعديل الألم بعد يومين من العمل الجراحي لتحقيق النطاق الكامل للحركة (ROM).
Ⅱ.عاقبة.
النتائج: تم تضمين أربعة وعشرين مريضا، مع متوسط عمر 77.5 سنة (المدى، 62-96 سنة). وكان واحد وعشرون من الإناث وثلاثة من الذكور. تمت معالجة خمسة كسور مكونة من جزأين، و12 كسورًا مكونة من 3 أجزاء، وسبعة كسور مكونة من 4 أجزاء جراحيًا باستخدام ألواح التثبيت الزاوية وزيادة الأسمنت اللولبي الإضافي. وكانت ثلاثة من الكسور الـ 24 عبارة عن كسور في رأس العضد. تم تحقيق التخفيض التشريحي في 12 من 24 مريضا. تم تحقيق التخفيض الكامل للقشرة الوسطى في 15 من 24 مريضا (62.5٪). بعد 3 أشهر من الجراحة، تمكن 20 من 21 مريضًا (95.2%) من تحقيق اتحاد الكسر، باستثناء 3 مرضى احتاجوا إلى جراحة مراجعة مبكرة.
أصيب أحد المرضى بنزوح ثانوي مبكر (الدوران الخلفي لشظية رأس العضد) بعد 7 أسابيع من الجراحة. تم إجراء المراجعة من خلال تقويم مفاصل الكتف الكلي العكسي بعد 3 أشهر من الجراحة. وقد لوحظ اختراق المسمار الأولي بسبب تسرب الأسمنت الصغير داخل المفصل (دون تآكل كبير في المفصل) في 3 مرضى (2 منهم أصيبوا بكسور في رأس العضد) أثناء المتابعة الشعاعية بعد العملية الجراحية. تم اكتشاف اختراق المسمار في الطبقة C من لوحة تثبيت الزاوية في مريضين وفي الطبقة E في مريض آخر (الشكل 3). أصيب اثنان من هؤلاء المرضى الثلاثة لاحقًا بنخر الأوعية الدموية (AVN). خضع المرضى لعملية جراحية مراجعة بسبب تطور AVN (الجداول 1، 2).
Ⅲ.مناقشة.
المضاعفات الأكثر شيوعًا في كسور العضد القريبة (PHFs)، إلى جانب تطور النخر اللاوعائي (AVN)، هي خلع المسمار مع انهيار التقريب اللاحق لشظية رأس العضد. وجدت هذه الدراسة أن زيادة المسمار الأسمنتي أدت إلى معدل اتحاد قدره 95.2% في 3 أشهر، ومعدل الإزاحة الثانوية 4.2%، ومعدل AVN 16.7%، ومعدل المراجعة الإجمالي 16.7%. أدت زيادة المسامير الأسمنتية إلى معدل إزاحة ثانوي قدره 4.2% دون أي انهيار للتقريب، وهو معدل أقل مقارنة بحوالي 13.7-16% مع التثبيت التقليدي للوحة الزاوية. ونحن نوصي بشدة ببذل الجهود لتحقيق الحد التشريحي الكافي، وخاصة من القشرة العضدية وسطي في تثبيت لوحة الزاوية من PHFs. حتى لو تم تطبيق زيادة إضافية في طرف المسمار، يجب مراعاة معايير الفشل المحتملة المعروفة.
معدل المراجعة الإجمالي البالغ 16.7% باستخدام زيادة طرف المسمار في هذه الدراسة يقع ضمن النطاق الأدنى لمعدلات المراجعة المنشورة مسبقًا للوحات التثبيت الزاوي التقليدية في PHFs، والتي أظهرت معدلات مراجعة لدى كبار السن تتراوح من 13% إلى 28%. لا تنتظر. الدراسة متعددة المراكز المحتملة والعشوائية والمضبوطة التي أجراها Hengg et al. لم تظهر فائدة زيادة المسمار الاسمنتي. من بين إجمالي 65 مريضًا أكملوا متابعة لمدة عام واحد، حدث عطل ميكانيكي في 9 مرضى و3 في مجموعة التعزيز. وقد لوحظ AVN في مريضين (10.3٪) وفي مريضين (5.6٪) في المجموعة غير المحسنة. عموما، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في حدوث الأحداث السلبية والنتائج السريرية بين المجموعتين. على الرغم من أن هذه الدراسات ركزت على النتائج السريرية والإشعاعية، إلا أنها لم تقيم الصور الشعاعية بنفس القدر من التفصيل مثل هذه الدراسة. بشكل عام، كانت المضاعفات المكتشفة إشعاعيًا مماثلة لتلك الموجودة في هذه الدراسة. لم تذكر أي من هذه الدراسات تسرب الأسمنت داخل المفصل، باستثناء الدراسة التي أجراها هينج وآخرون، الذين لاحظوا هذا الحدث الضار في مريض واحد. في الدراسة الحالية، لوحظ اختراق المسمار الأولي مرتين عند المستوى C ومرة واحدة عند المستوى E، مع تسرب لاحق للأسمنت داخل المفصل دون أي أهمية سريرية. تم حقن مادة التباين تحت التحكم الفلوري قبل تطبيق زيادة الأسمنت على كل برغي. ومع ذلك، ينبغي إجراء مشاهد شعاعية مختلفة في مواضع مختلفة للذراع وتقييمها بعناية أكبر لاستبعاد أي اختراق لولبي أولي قبل تطبيق الأسمنت. علاوة على ذلك، يجب تجنب تقوية الأسمنت للبراغي عند المستوى C (التكوين المتباعد للبرغي) بسبب ارتفاع خطر اختراق المسمار الرئيسي وتسرب الأسمنت لاحقًا. لا يُنصح باستخدام زيادة طرف المسمار الأسمنتي في المرضى الذين يعانون من كسور في رأس العضد بسبب الاحتمالية العالية للتسرب داخل المفصل الذي لوحظ في نمط الكسر هذا (لوحظ في مريضين).
سادسا. خاتمة.
في علاج PHFs بألواح مثبتة الزاوية باستخدام أسمنت PMMA، تعد زيادة طرف المسمار الأسمنتي تقنية جراحية موثوقة تعمل على تعزيز تثبيت الزرعة في العظام، مما يؤدي إلى انخفاض معدل الإزاحة الثانوية بنسبة 4.2٪ في مرضى هشاشة العظام. بالمقارنة مع الأدبيات الموجودة، لوحظ زيادة حدوث نخر الأوعية الدموية (AVN) بشكل رئيسي في أنماط الكسور الشديدة ويجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار. قبل تطبيق الأسمنت، يجب استبعاد أي تسرب للأسمنت داخل المفصل بعناية عن طريق إعطاء وسط التباين. نظرًا لارتفاع خطر تسرب الأسمنت داخل المفصل في كسور رأس العضد، فإننا لا نوصي بزيادة طرف المسمار الأسمنتي في هذا الكسر.
وقت النشر: 06 أغسطس 2024
