على مدار العقود القليلة الماضية ، زادت نسبة الكسور العضدية القريبة (PHFS) بأكثر من 28 ٪ ، وزاد معدل الجراحة بأكثر من 10 ٪ في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 65 عامًا فما فوق. من الواضح أن انخفاض كثافة العظام وزيادة عدد السقوط هي عوامل الخطر الرئيسية في عدد السكان المسنين المتزايدين. على الرغم من أن العلاجات الجراحية المختلفة متاحة لإدارة PHFs النازحة أو غير المستقرة ، لا يوجد إجماع على أفضل نهج جراحي لكبار السن. لقد وفر تطوير لوحات تثبيت الزاوية خيار علاج للعلاج الجراحي لـ PHFs ، ولكن يجب النظر في معدل المضاعفات العالي الذي يصل إلى 40 ٪. الأكثر شيوعًا هو انهيار التقديم مع إزالة المسمار ونخر الأوعية الدموية (AVN) للرأس العضد.
يمكن أن يؤدي الحد التشريحي للكسر ، واستعادة اللحظة العضدية ، والتثبيت الدقيق تحت الجلد للمسمار إلى تقليل هذه المضاعفات. غالبًا ما يصعب تحقيق تثبيت المسمار بسبب جودة العظام المخصصة لعظم العضد القريب الناجم عن مرض هشاشة العظام. لمعالجة هذه المشكلة ، فإن تعزيز واجهة العظم مع جودة العظام رديئة من خلال تطبيق الأسمنت العظمي polymethylmethacrylate (PMMA) حول طرف المسمار هو نهج جديد لتحسين قوة التثبيت للزرع.
تهدف الدراسة الحالية إلى تقييم وتحليل النتائج الإشعاعية للـ PHFs التي عولجت بألواح التثبيت الزاوية وزيادة طرف المسمار الإضافي في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا.
ⅰ.المواد والطريقة
خضع ما مجموعه 49 مريضا الطلاء المستقر الزاوية وزيادة أسمنت إضافية مع مسامير ل PHFS ، وتم تضمين 24 مريضا في الدراسة بناءً على معايير التضمين والاستبعاد.
تم تصنيف جميع الـ 24 PHFs باستخدام نظام تصنيف HGLS الذي قدمه Sukthankar و Hertel باستخدام فحوصات CT قبل الجراحة. تم تقييم الصور الشعاعية قبل الجراحة وكذلك الصور الشعاعية العادية بعد العملية الجراحية. تم اعتبار الانخفاض التشريحي الكافي للكسر يتحقق عندما تم إعادة تخفيض درنة الرأس العضد وأظهرت أقل من 5 مم من الفجوة أو النزوح. تم تعريف تشوه التقديم على أنه ميل للرأس العضد بالنسبة إلى العمود العضد الذي يقل عن 125 درجة وتم تعريف تشوه Valgus على أنه أكثر من 145 درجة.
تم تعريف تغلغل المسمار الأولي على أنه طرف برغي يخترق حدود القشرة النخاعية للرأس العضد. تم تعريف إزاحة الكسر الثانوي على أنها إزاحة من الدرن المنخفض لأكثر من 5 مم و/أو تغيير يزيد عن 15 درجة في زاوية الميل لشظية الرأس على الصورة الشعاعية للمتابعة مقارنة مع التصوير الشعاعي أثناء العملية.
تم إجراء جميع العمليات الجراحية عبر نهج كبير deltopectoralis. تم إجراء تقليل الكسر وتحديد المواقع باللوحة بطريقة قياسية. تستخدم تقنية تكبير المسمار البولت 0.5 مل من الأسمنت لزيادة طرف المسمار.
تم إجراء الشلل بعد العمل الجراحي في حبال ذراع مخصصة للكتف لمدة 3 أسابيع. بدأت الحركة النشطة السلبية والمساعدة المبكرة مع تعديل الألم يومين بعد العمل الجراحي لتحقيق مجموعة كاملة من الحركة (ROM).
ⅱ.عاقبة.
النتائج: تم تضمين أربعة وعشرون مريضا ، مع متوسط عمر 77.5 سنة (المدى ، 62-96 سنة). كان واحد وعشرون من الإناث وثلاثة من الذكور. تم علاج خمسة كسور من جزأين ، وكسور 12 جزءًا ، وسبعة كسور من 4 أجزاء باستخدام لوحات التثبيت الزاوية وزيادة الإضافات الإضافية. ثلاثة من الكسور الـ 24 كانت كسور الرأس العضدية. تم تحقيق التخفيض التشريحي في 12 من أصل 24 مريضا. تم تحقيق انخفاض كامل للقشرة الإنسي في 15 من الـ 24 مريض (62.5 ٪). في 3 أشهر بعد الجراحة ، حقق 20 من بين 21 مريضًا (95.2 ٪) اتحاد الكسر ، باستثناء 3 مرضى يحتاجون إلى جراحة مراجعة مبكرة.
طور مريض واحد النزوح الثانوي المبكر (الدوران الخلفي لشظية الرأس العضد) بعد 7 أسابيع من الجراحة. تم إجراء المراجعة مع تقويم المفاصل الكلي العكسي بعد 3 أشهر من الجراحة. وقد لوحظ تغلغل المسمار الأولي بسبب تسرب الأسمنت داخل المفصل (دون تآكل كبير للمفصل) في 3 مرضى (2 منهم كسور الرأس العضد) خلال المتابعة الشعاعية بعد الجراحة. تم اكتشاف تغلغل برغي في طبقة C من لوحة تثبيت الزاوية في 2 مريض وفي طبقة E في أخرى (الشكل 3). 2 من هؤلاء المرضى الثلاثة طوروا نخر الأوعية الدموية (AVN). خضع المرضى لعملية جراحية للمراجعة بسبب تطور AVN (الجداول 1 ، 2).
ⅲ.مناقشة.
المضاعفات الأكثر شيوعًا في الكسور العضدية القريبة (PHFs) ، إلى جانب تطور نخر الأوعية الدموية (AVN) ، هي خلع المسمار مع انهيار إضافة لاحق لشظية الرأس العضدية. وجدت هذه الدراسة أن زيادة تكبير الأسمنت أدى إلى معدل نقابي قدره 95.2 ٪ في 3 أشهر ، ومعدل الإزاحة الثانوي البالغ 4.2 ٪ ، ومعدل AVN بنسبة 16.7 ٪ ، ومعدل المراجعة الإجمالي 16.7 ٪. أدى تكبير الأسمنت للبراغي إلى معدل إزاحة ثانوي قدره 4.2 ٪ دون أي انهيار إضافة ، وهو معدل أقل مقارنة بحوالي 13.7-16 ٪ مع تثبيت الصفيحة الزاوية التقليدية. نوصي بشدة بذل الجهود لتحقيق انخفاض تشريحي مناسب ، وخاصة من القشرة العضوية الإنسي في تثبيت الصفيحة الزاوية للـ PHFs. حتى إذا تم تطبيق زيادة طرف المسمار الإضافي ، فيجب النظر في معايير الفشل المحتملة المعروفة.
يكون معدل المراجعة الإجمالي البالغ 16.7 ٪ باستخدام زيادة طرف المسمار في هذه الدراسة ضمن النطاق الأدنى من معدلات المراجعة المنشورة مسبقًا لألواح التثبيت الزاوي التقليدية في PHFS ، والتي أظهرت معدلات المراجعة في السكان المسنين تتراوح من 13 ٪ إلى 28 ٪. لا انتظر. دراسة متعددة المراكز المحتملين ، العشوائية ، التي أجراها Hengg et al. لم تظهر فائدة زيادة المسمار الأسمنت. من بين ما مجموعه 65 مريضًا أكملوا متابعة لمدة عام واحد ، حدث الفشل الميكانيكي في 9 مرضى و 3 في مجموعة التعزيز. وقد لوحظ AVN في 2 مريض (10.3 ٪) وفي 2 مريض (5.6 ٪) في المجموعة غير المعززة. بشكل عام ، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في حدوث الأحداث السلبية والنتائج السريرية بين المجموعتين. على الرغم من أن هذه الدراسات ركزت على النتائج السريرية والإشعاعية ، إلا أنها لم تقيّم الصور الشعاعية بقدر كبير من التفاصيل مثل هذه الدراسة. وعموما ، كانت المضاعفات المكتشفة إشعاعية مماثلة لتلك في هذه الدراسة. لم يبلغ أي من هذه الدراسات عن تسرب الأسمنت داخل المفصل ، باستثناء الدراسة التي أجراها Hengg et al. ، الذين لاحظوا هذا الحدث السلبي لدى مريض واحد. في هذه الدراسة ، لوحظ تغلغل برغي الأولي مرتين في المستوى C ومرة واحدة في المستوى E ، مع تسرب الأسمنت داخل المفصل دون أي صلة سريرية. تم حقن مادة التباين تحت التحكم في التنظير قبل تطبيق تكبير الأسمنت على كل برغي. ومع ذلك ، ينبغي تنفيذ وجهات النظر الشعاعية المختلفة في مواقف ذراع مختلفة وتقييمها بعناية أكبر لاستبعاد أي تغلغل برغي أساسي قبل تطبيق الأسمنت. علاوة على ذلك ، يجب تجنب تعزيز الأسمنت للبراغي في المستوى C (التكوين المتباين المسمار) بسبب ارتفاع خطر تغلغل المسمار الرئيسي وتسرب الأسمنت اللاحق. لا ينصح بزيادة طرف برغي الأسمنت في المرضى الذين يعانون من كسور الرأس العضدية بسبب الإمكانات العالية للتسرب داخل المفصل التي لوحظت في نمط الكسر هذا (لوحظ في 2 مريض).
السادس. خاتمة.
في علاج PHFs مع لوحات مستقر الزاوية باستخدام أسمنت PMMA ، يعد زيادة طرف برغي الأسمنت تقنية جراحية موثوقة تعزز تثبيت الزرع حتى العظم ، مما يؤدي إلى انخفاض معدل الإزاحة الثانوي بنسبة 4.2 ٪ في المرضى العظميين. بالمقارنة مع الأدبيات الحالية ، لوحظ زيادة نسبة نخر الأوعية الدموية (AVN) بشكل رئيسي في أنماط الكسر الشديدة ويجب أخذ ذلك في الاعتبار. قبل تطبيق الأسمنت ، يجب استبعاد أي تسرب للأسمنت داخل المفصل بعناية من خلال الإدارة المتوسطة على النقيض. نظرًا لخطر ارتفاع تسرب الأسمنت داخل المفصل في كسور الرأس العضدي ، فإننا لا نوصي بزيادة طرف برغي الأسمنت في هذا الكسر.
وقت النشر: Aug-06-2024
