على مدى العقود القليلة الماضية، ازداد معدل الإصابة بكسور عظم العضد القريبة بأكثر من 28%، وارتفعت نسبة التدخل الجراحي بأكثر من 10% لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فأكثر. ومن الواضح أن انخفاض كثافة العظام وزيادة عدد السقطات يُعدّان من عوامل الخطر الرئيسية لدى كبار السن. ورغم توفر علاجات جراحية متنوعة لإدارة كسور عظم العضد القريبة المصحوبة بانزياح أو عدم استقرار، إلا أنه لا يوجد إجماع على أفضل نهج جراحي لكبار السن. وقد وفّر تطوير صفائح تثبيت الزاوية خيارًا علاجيًا للجراحة في علاج كسور عظم العضد القريبة، ولكن يجب مراعاة ارتفاع معدل المضاعفات الذي يصل إلى 40%. ومن أكثر المضاعفات شيوعًا انهيار التقريب مع انزياح البراغي ونخر رأس عظم العضد اللاوعائي.
يمكن الحد من هذه المضاعفات عن طريق إعادة الوضع التشريحي للكسر، واستعادة عزم عظم العضد، والتثبيت الدقيق للمسمار تحت الجلد. غالبًا ما يكون تثبيت المسمار صعبًا بسبب ضعف جودة عظام الجزء العلوي من عظم العضد الناتج عن هشاشة العظام. ولمعالجة هذه المشكلة، يُعد تقوية سطح التماس بين العظم والمسمار في العظام ذات الجودة الضعيفة، عن طريق وضع أسمنت عظمي من بولي ميثيل ميثاكريلات (PMMA) حول طرف المسمار، نهجًا جديدًا لتحسين قوة تثبيت الزرعة.
هدفت الدراسة الحالية إلى تقييم وتحليل النتائج الشعاعية لكسور عظم العضد القريبة التي عولجت بألواح تثبيت زاوية وتقوية إضافية لطرف المسمار لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا.
Ⅰ.المواد والأساليب
خضع ما مجموعه 49 مريضًا لعملية تثبيت الزاوية باستخدام الصفائح وزيادة الأسمنت باستخدام البراغي لعلاج كسور عظم الفخذ القريبة، وتم إدراج 24 مريضًا في الدراسة بناءً على معايير الإدراج والاستبعاد.
صُنفت جميع كسور رأس عظم العضد الـ 24 باستخدام نظام تصنيف HGLS الذي وضعه سوكثانكار وهيرتل، وذلك بالاعتماد على صور الأشعة المقطعية قبل الجراحة. كما جرى تقييم صور الأشعة السينية قبل الجراحة وبعدها. واعتُبر التثبيت التشريحي للكسر مُحققًا عند إعادة تثبيت حدبة رأس عظم العضد، مع إظهار فجوة أو إزاحة أقل من 5 مم. وعُرِّف تشوه التقريب بأنه ميل رأس عظم العضد بالنسبة لجسم عظم العضد بزاوية أقل من 125 درجة، بينما عُرِّف تشوه التقوس الخارجي بأنه ميل يزيد عن 145 درجة.
تم تعريف اختراق المسمار الأولي بأنه اختراق طرف المسمار لحدود القشرة النخاعية لرأس عظم العضد. أما إزاحة الكسر الثانوية فقد تم تعريفها بأنها إزاحة الحدبة المُختزلة بأكثر من 5 مم و/أو تغير بأكثر من 15 درجة في زاوية ميل شظية الرأس في صورة الأشعة السينية للمتابعة مقارنةً بصورة الأشعة السينية أثناء العملية.
أُجريت جميع العمليات الجراحية عبر مدخل العضلة الدالية الصدرية الكبرى. تم تثبيت الكسور ووضع الصفيحة وفقًا للإجراءات القياسية. استخدمت تقنية تقوية البراغي بالأسمنت 0.5 مل من الأسمنت لتقوية رأس البرغي.
تم تثبيت الكتف بعد العملية الجراحية باستخدام حمالة ذراع مصممة خصيصًا لمدة 3 أسابيع. وبدأ تحريك الكتف بشكل سلبي ونشط بمساعدة طبية مع تخفيف الألم بعد يومين من العملية الجراحية لتحقيق نطاق حركة كامل.
Ⅱ.عاقبة.
النتائج: شملت الدراسة 24 مريضًا، بمتوسط عمر 77.5 عامًا (يتراوح بين 62 و96 عامًا). كان 21 منهم من الإناث و3 من الذكور. خضع 5 مرضى بكسور ثنائية الأجزاء، و12 مريضًا بكسور ثلاثية الأجزاء، و7 مرضى بكسور رباعية الأجزاء، للعلاج الجراحي باستخدام صفائح تثبيت زاوية مع تعزيز إضافي بالأسمنت والبراغي. ثلاثة من الكسور الـ 24 كانت كسورًا في رأس عظم العضد. تم تحقيق ردّ تشريحي سليم في 12 مريضًا من أصل 24؛ وتم تحقيق ردّ كامل للقشرة الإنسية في 15 مريضًا من أصل 24 (62.5%). بعد 3 أشهر من الجراحة، التئم الكسر لدى 20 مريضًا من أصل 21 (95.2%)، باستثناء 3 مرضى احتاجوا إلى جراحة مراجعة مبكرة.
أُصيب مريض واحد بانزياح ثانوي مبكر (دوران خلفي لجزء رأس عظم العضد) بعد سبعة أسابيع من الجراحة. أُجريت له جراحة مراجعة باستخدام استبدال مفصل الكتف الكلي العكسي بعد ثلاثة أشهر من الجراحة. لوحظ اختراق أولي للمسمار نتيجة تسرب طفيف للأسمنت داخل المفصل (دون تآكل كبير للمفصل) لدى ثلاثة مرضى (اثنان منهم مصابان بكسور في رأس عظم العضد) خلال المتابعة الشعاعية بعد الجراحة. تم الكشف عن اختراق المسمار في الطبقة C من صفيحة تثبيت الزاوية لدى مريضين، وفي الطبقة E لدى مريض آخر (الشكل 3). أصيب اثنان من هؤلاء المرضى الثلاثة لاحقًا بنخر لا وعائي. خضع المرضى لجراحة مراجعة بسبب تطور النخر اللاوعائي (الجدولان 1 و2).
Ⅲ.مناقشة.
يُعدّ انزياح البراغي، وما يتبعه من انهيار رأس عظم العضد، من أكثر المضاعفات شيوعًا في كسور عظم العضد القريبة، إلى جانب حدوث نخر لا وعائي. وقد وجدت هذه الدراسة أن تدعيم البراغي بالأسمنت أدى إلى معدل التئام بلغ 95.2% بعد 3 أشهر، ومعدل انزياح ثانوي بلغ 4.2%، ومعدل نخر لا وعائي بلغ 16.7%، ومعدل إعادة جراحة إجمالي بلغ 16.7%. وقد أدى تدعيم البراغي بالأسمنت إلى معدل انزياح ثانوي بلغ 4.2% دون أي انهيار في رأس عظم العضد، وهو معدل أقل مقارنةً بنسبة 13.7-16% تقريبًا مع التثبيت التقليدي بالصفائح الزاوية. نوصي بشدة ببذل الجهود لتحقيق ردّ تشريحي كافٍ، لا سيما لقشرة عظم العضد الإنسية، عند تثبيت كسور عظم العضد القريبة بالصفائح الزاوية. وحتى مع تطبيق تدعيم إضافي لطرف البرغي، يجب مراعاة معايير الفشل المحتملة المعروفة.
بلغ معدل إعادة الجراحة الإجمالي 16.7% باستخدام تقوية رأس البرغي في هذه الدراسة، وهو ضمن النطاق الأدنى لمعدلات إعادة الجراحة المنشورة سابقًا لصفائح التثبيت الزاوية التقليدية في كسور عظم العضد القريبة، والتي أظهرت معدلات إعادة جراحة تتراوح بين 13% و28% لدى كبار السن. لم تُظهر الدراسة المستقبلية العشوائية المضبوطة متعددة المراكز التي أجراها هينج وآخرون أي فائدة من تقوية البرغي بالأسمنت. من بين 65 مريضًا أكملوا متابعة لمدة عام واحد، حدث فشل ميكانيكي لدى 9 مرضى، منهم 3 في مجموعة التقوية. لوحظ نخر العظم الوعائي لدى مريضين (10.3%) ومريضين (5.6%) في المجموعة غير المُعززة. بشكل عام، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في حدوث الأحداث الضائرة والنتائج السريرية بين المجموعتين. على الرغم من أن هذه الدراسات ركزت على النتائج السريرية والشعاعية، إلا أنها لم تُقيّم الصور الشعاعية بنفس دقة هذه الدراسة. بشكل عام، كانت المضاعفات التي تم الكشف عنها شعاعيًا مماثلة لتلك التي لوحظت في هذه الدراسة. لم تُبلغ أي من هذه الدراسات عن تسرب الأسمنت داخل المفصل، باستثناء دراسة هينج وآخرون، الذين لاحظوا هذا العرض الجانبي لدى مريض واحد. في الدراسة الحالية، لوحظ اختراق أولي للمسمار مرتين عند المستوى C ومرة واحدة عند المستوى E، مع تسرب لاحق للأسمنت داخل المفصل دون أي دلالة سريرية. تم حقن مادة التباين تحت التوجيه الفلوري قبل تطبيق تقوية الأسمنت على كل مسمار. مع ذلك، ينبغي إجراء صور شعاعية مختلفة في أوضاع مختلفة للذراع وتقييمها بعناية أكبر لاستبعاد أي اختراق أولي للمسمار قبل تطبيق الأسمنت. علاوة على ذلك، ينبغي تجنب تقوية المسامير بالأسمنت عند المستوى C (تكوين المسمار المتباعد) نظرًا لارتفاع خطر اختراق المسمار الرئيسي وما يتبعه من تسرب للأسمنت. لا يُنصح بتقوية طرف المسمار بالأسمنت لدى المرضى الذين يعانون من كسور في رأس عظم العضد نظرًا لارتفاع احتمالية التسرب داخل المفصل التي لوحظت في هذا النمط من الكسور (لوحظت لدى مريضين).
سادساً: الخاتمة.
في علاج كسور رأس عظم العضد باستخدام صفائح تثبيت الزاوية وأسمنت PMMA، يُعدّ تدعيم طرف برغي الأسمنت تقنية جراحية موثوقة تُحسّن تثبيت الزرعة في العظم، مما يؤدي إلى انخفاض معدل الإزاحة الثانوية إلى 4.2% لدى مرضى هشاشة العظام. وبالمقارنة مع الدراسات المنشورة، لوحظ ارتفاع في نسبة حدوث نخر العظم اللاوعائي، خاصةً في حالات الكسور الشديدة، ويجب أخذ ذلك في الاعتبار. قبل وضع الأسمنت، يجب استبعاد أي تسرب للأسمنت داخل المفصل بدقة عن طريق حقن مادة التباين. ونظرًا لارتفاع خطر تسرب الأسمنت داخل المفصل في كسور رأس عظم العضد، فإننا لا نوصي بتدعيم طرف برغي الأسمنت في هذا النوع من الكسور.
تاريخ النشر: 6 أغسطس 2024
