على مدى العقود القليلة الماضية، زاد معدل حدوث كسور العضد القريبة (PHFs) بأكثر من 28%، وزاد معدل الجراحة بأكثر من 10% لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فأكثر. ومن الواضح أن انخفاض كثافة العظام وزيادة عدد حالات السقوط من عوامل الخطر الرئيسية لدى كبار السن المتزايدين. وعلى الرغم من توفر علاجات جراحية مختلفة لإدارة كسور العضد القريبة النازحة أو غير المستقرة، إلا أنه لا يوجد إجماع على أفضل نهج جراحي لكبار السن. وقد وفر تطوير صفائح تثبيت الزاوية خيارًا علاجيًا للعلاج الجراحي لكسور العضد القريبة، ولكن يجب مراعاة معدل المضاعفات المرتفع الذي يصل إلى 40%. وأكثر الحالات شيوعًا هي انهيار التقريب مع خلع المسمار والنخر اللاوعائي (AVN) لرأس العضد.
يمكن أن يُقلل التخفيض التشريحي للكسر، واستعادة عزم العضد، والتثبيت الدقيق للبرغي تحت الجلد من هذه المضاعفات. غالبًا ما يصعب تثبيت البرغي بسبب ضعف جودة عظام العضد القريبة الناتجة عن هشاشة العظام. ولمعالجة هذه المشكلة، يُعد تقوية واجهة العظم والبرغي ذات جودة العظام المتدنية، عن طريق وضع أسمنت عظمي من مادة بولي ميثيل ميثاكريلات (PMMA) حول طرف البرغي، نهجًا جديدًا لتحسين قوة تثبيت الزرعة.
هدفت الدراسة الحالية إلى تقييم وتحليل النتائج الشعاعية لقصور القلب الناتج عن هبوط القلب الاحتقاني الذي عولج بصفائح تثبيت بزاوية وزيادة طرف المسمار الإضافي لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا.
1.المواد والطريقة
خضع ما مجموعه 49 مريضًا لتركيب ألواح تثبيت الزاوية وزيادة الأسمنت باستخدام البراغي لقصور القلب الرئوي، وتم تضمين 24 مريضًا في الدراسة بناءً على معايير الإدراج والاستبعاد.
تم تصنيف جميع تشوهات الكسر الـ 24 باستخدام نظام تصنيف HGLS الذي قدمه سوكثانكار وهيرتل باستخدام الأشعة المقطعية قبل الجراحة. تم تقييم صور الأشعة قبل الجراحة وكذلك صور الأشعة العادية بعد الجراحة. اعتُبر أن الكسر قد تم ردّه تشريحيًا بشكل كافٍ عند إعادة رد درنة رأس العضد، مع إظهار فجوة أو إزاحة أقل من 5 مم. عُرف تشوه التقريب بأنه ميل رأس العضد بالنسبة لعمود العضد بزاوية أقل من 125 درجة، بينما عُرف تشوه التقوس بأنه أكثر من 145 درجة.
عُرِّف اختراق المسمار الأولي بأنه اختراق طرف المسمار لحافة القشرة النخاعية لرأس عظم العضد. أما انزياح الكسر الثانوي، فهو انزياح الحدبة المخفضة بأكثر من 5 مم و/أو تغير في زاوية ميل جزء الرأس بأكثر من 15 درجة في صورة الأشعة السينية اللاحقة مقارنةً بصورة الأشعة السينية أثناء العملية.
أُجريت جميع العمليات الجراحية بتقنية العضلة الدالية الصدرية الكبرى. أُجريت عمليات رد الكسر وتثبيت الصفيحة بالطريقة القياسية. أما تقنية التعزيز بالبراغي والأسمنت، فقد استُخدم فيها 0.5 مل من الأسمنت لتعزيز طرف البرغي.
تم تثبيت الكتف بعد العملية الجراحية باستخدام حمالة ذراع مصممة خصيصًا له لمدة ثلاثة أسابيع. ثم بدأت الحركة السلبية المبكرة والحركة النشطة بمساعدة تعديل الألم بعد يومين من الجراحة لتحقيق مدى الحركة الكامل.
2-.عاقبة.
النتائج: شملت الدراسة أربعة وعشرين مريضًا، بمتوسط عمر 77.5 عامًا (مدى 62-96 عامًا). كان من بينهم واحد وعشرون أنثى وثلاثة ذكور. عولجت خمسة كسور ثنائية الأجزاء، واثني عشر كسرًا ثلاثي الأجزاء، وسبعة كسور رباعية الأجزاء جراحيًا باستخدام صفائح تثبيت بزاوية وزيادة إضافية بالبراغي والأسمنت. كانت ثلاثة من الكسور الأربعة والعشرين كسورًا في رأس العضد. تم تحقيق انخفاض تشريحي في 12 من أصل 24 مريضًا؛ وتم تحقيق انخفاض كامل للقشرة الوسطى في 15 من أصل 24 مريضًا (62.5%). بعد 3 أشهر من الجراحة، حقق 20 من أصل 21 مريضًا (95.2%) التئام الكسر، باستثناء ثلاثة مرضى احتاجوا إلى جراحة مراجعة مبكرة.
أصيب مريض واحد بانزياح ثانوي مبكر (دوران خلفي لجزء من رأس العضد) بعد 7 أسابيع من الجراحة. أُجريت المراجعة باستبدال مفصل الكتف بالكامل عكسيًا بعد 3 أشهر من الجراحة. لوحظ اختراق أولي للبرغي بسبب تسرب بسيط من الأسمنت داخل المفصل (دون تآكل كبير في المفصل) لدى 3 مرضى (اثنان منهم يعانيان من كسور في رأس العضد) أثناء المتابعة الشعاعية بعد الجراحة. تم اكتشاف اختراق للبرغي في الطبقة C من صفيحة تثبيت الزاوية لدى مريضين وفي الطبقة E لدى مريض آخر (الشكل 3). أصيب اثنان من هؤلاء المرضى الثلاثة لاحقًا بنخر لاوعائي (AVN). خضع المرضى لجراحة مراجعة بسبب تطور النخر اللاوعائي (الجدولان 1 و2).
Ⅲ.مناقشة.
إن أكثر المضاعفات شيوعًا في كسور العضد القريبة (PHFs)، إلى جانب تطور النخر اللاوعائي (AVN)، هو خلع المسمار مع انهيار لاحق لجزء رأس العضد نتيجة التقريب. وقد وجدت هذه الدراسة أن زيادة المسمار بالإسمنت أدت إلى معدل التحام بلغ 95.2% بعد 3 أشهر، ومعدل إزاحة ثانوية بلغ 4.2%، ومعدل نخر لاوعائي 16.7%، ومعدل مراجعة إجمالي بلغ 16.7%. وقد أدت زيادة المسمار بالإسمنت إلى معدل إزاحة ثانوي بلغ 4.2% دون أي انهيار نتيجة التقريب، وهو معدل أقل مقارنةً بنسبة 13.7-16% تقريبًا في التثبيت التقليدي بالصفيحة المائلة. نوصي بشدة ببذل الجهود لتحقيق انخفاض تشريحي كافٍ، وخاصةً لقشرة العضد الإنسية، في التثبيت بالصفيحة المائلة لكسور العضد القريبة (PHFs). وحتى في حالة تطبيق زيادة إضافية في طرف المسمار، يجب مراعاة معايير الفشل المحتملة المعروفة.
معدل المراجعة الإجمالي البالغ 16.7% باستخدام تكبير طرف المسمار في هذه الدراسة يقع ضمن النطاق الأدنى لمعدلات المراجعة المنشورة سابقًا لألواح التثبيت الزاوية التقليدية في PHFs، والتي أظهرت معدلات مراجعة في كبار السن تتراوح من 13% إلى 28%. لا انتظار. لم تُظهر الدراسة الاستباقية العشوائية متعددة المراكز التي أجراها Hengg وآخرون فائدة تكبير المسمار الأسمنتي. من بين إجمالي 65 مريضًا أكملوا متابعة لمدة عام واحد، حدث فشل ميكانيكي في 9 مرضى و3 في مجموعة التكبير. لوحظ AVN في مريضين (10.3%) وفي مريضين (5.6%) في المجموعة غير المعززة. بشكل عام، لم تكن هناك فروق كبيرة في حدوث الأحداث السلبية والنتائج السريرية بين المجموعتين. على الرغم من أن هذه الدراسات ركزت على النتائج السريرية والإشعاعية، إلا أنها لم تقيم الصور الشعاعية بنفس القدر من التفصيل مثل هذه الدراسة. بشكل عام، كانت المضاعفات المكتشفة إشعاعيًا مماثلة لتلك الموجودة في هذه الدراسة. لم تُبلغ أي من هذه الدراسات عن تسرب الأسمنت داخل المفصل، باستثناء الدراسة التي أجراها Hengg وآخرون، الذين لاحظوا هذا الحدث الضار لدى مريض واحد. في الدراسة الحالية، لوحظ اختراق المسمار الأساسي مرتين عند المستوى C ومرة واحدة عند المستوى E، مع تسرب لاحق للأسمنت داخل المفصل دون أي أهمية سريرية. تم حقن مادة التباين تحت التحكم الفلوري قبل تطبيق زيادة الأسمنت على كل برغي. ومع ذلك، يجب إجراء صور شعاعية مختلفة في مواضع مختلفة للذراع وتقييمها بعناية أكبر لاستبعاد أي اختراق للبرغي الأساسي قبل تطبيق الأسمنت. علاوة على ذلك، يجب تجنب تقوية البراغي بالأسمنت عند المستوى C (تكوين متباعد للبرغي) نظرًا لارتفاع خطر اختراق المسمار الرئيسي وتسرب الأسمنت اللاحق. لا يُنصح بزيادة طرف المسمار بالأسمنت لدى المرضى الذين يعانون من كسور رأس العضد نظرًا لاحتمالية حدوث تسرب داخل المفصل الملحوظ في نمط الكسر هذا (لوحظ لدى مريضين).
سادسا. الخاتمة.
في علاج كسور رأس العضد (PHFs) باستخدام صفائح مثبتة بزاوية باستخدام أسمنت PMMA، يُعدّ تكبير طرف برغي الأسمنت تقنية جراحية موثوقة تُعزز تثبيت الغرسة في العظم، مما يُؤدي إلى انخفاض معدل الإزاحة الثانوية بنسبة 4.2% لدى مرضى هشاشة العظام. وبالمقارنة مع الدراسات السابقة، لوحظت زيادة في معدل النخر اللاوعائي (AVN) بشكل رئيسي في أنماط الكسور الشديدة، ويجب أخذ ذلك في الاعتبار. قبل وضع الأسمنت، يجب استبعاد أي تسرب للأسمنت داخل المفصل بعناية باستخدام وسيط التباين. ونظرًا لارتفاع خطر تسرب الأسمنت داخل المفصل في كسور رأس العضد، لا نوصي بزيادة طرف برغي الأسمنت في هذا الكسر.
وقت النشر: 6 أغسطس 2024
