يحدث الذكور البحري في ما يقرب من 5-15 ٪ من جميع الكسور الحادة للعظام البحرية ، مع نخر Navicular في حوالي 3 ٪. تشمل عوامل الخطر المتمثلة في التشخيص المفقود أو تأخر التشخيص ، والقرب القريب من خط الكسر ، والإزاحة التي تزيد عن 1 مم ، والكسر مع عدم الاستقرار الرسغي. إذا تركت غير معالجة ، لا يرتبط عدم النقابات العظمية العظمية الصوفية بالتهاب المفاصل الصادم ، والمعروف أيضًا باسم عدم النقابة العظمية العظمية الصوفية مع هشاشة العظام المنهارة.
يمكن استخدام تطعيم العظام مع أو بدون رفرف الأوعية الدموية لعلاج عدم النقابات العظمية العظمية. ومع ذلك ، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تنخر العظم في القطب القريب للعظم الحميمي ، فإن نتائج تطعيم العظام بدون طرف وعائي غير مرضية ، ومعدل التئام العظمي هو فقط 40 ٪ -67 ٪. على النقيض من ذلك ، يمكن أن يصل معدل الشفاء من ترقيع العظام مع اللوحات الوعائية إلى 88 ٪ -91 ٪. تشمل اللوحات العظمية الوعائية الرئيسية في الممارسة السريرية رفرف نصف القطر البعيدة 1،2-ISRA ، وزراعة الطعم العظمي + زرع حزمة الأوعية الدموية ، رفرف دائرة نصف قطرها ، رفرف عظم الحرقفي الخالي من الأوعية الدموية ، وارتدادات العظم الفخذي الفخذي (MFC VBG) ، إلخ. لقد ثبت أن MFC VBG مجاني فعال في علاج الكسور البحرية مع انهيار metacarpal ، ويستخدم MFC VBG الفرع المفصلي لشريان الركبة المتنازع عليه كفرع غذائي رئيسي. بالمقارنة مع اللوحات الأخرى ، يوفر MFC VBG دعمًا كافيًا هيكليًا لاستعادة الشكل الطبيعي للعظام البحرية ، وخاصة في هشاشة الكسر الصافي مع تشوه الظهر المنحنى (الشكل 1). في علاج تنخر العظم العظمي العظمي الصافي مع انهيار الرسغي التدريجي ، تم الإبلاغ عن أن رفرف نصف القطر البعيدة 1،2-ISRA يبلغ معدل التئام العظمي بنسبة 40 ٪ فقط ، في حين أن MFC VBG يبلغ معدل التئام العظمي 100 ٪.
الشكل 1. كسر عظم العظم البحري مع تشوه "الظهر" ، يوضح CT كتلة الكسر بين العظام البحرية بزاوية حوالي 90 درجة.
إعداد قبل الجراحة
بعد الفحص البدني للمعصم المصاب ، يجب إجراء دراسات التصوير لتقييم درجة انهيار الرسغ. تعد الصور الشعاعية العادية مفيدة لتأكيد موقع الكسر ، ودرجة النزوح ، ووجود ارتشاف أو تصلب الطرف المكسور. تُستخدم الصور الأمامية الخلفية لتقييم انهيار الرسغ ، وعملية عدم الاستقرار الظهري للمعصم (DISI) باستخدام نسبة ارتفاع المعصم المعدلة (الارتفاع/العرض) من ≤1.52 أو زاوية لونية شعاعية تزيد عن 15 درجة. يمكن أن يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي في تشخيص سوء التصوير العظمي أو تنخر العظم. تشير الصور الشعاعية الجانبية أو CT السهمي المائل للعظم الصودي بزاوية بحرية> 45 درجة إلى تقصير العظم البحري ، والذي يُعرف باسم "التشوه الخلفي المنحنى" .MRI T1 ، تشير الإشارة المنخفضة T2 إلى نخر العظم البحري ، لكن التصوير بالرنين المغناطيسي ليس له أهمية واضحة في تحديد الشفاء للسلع.
المؤشرات والموانع:
Navicular Osteochondral nonunion مع تشوه الظهر المنحنى و disi. يظهر التصوير بالرنين المغناطيسي نخر الإقفار للعظم الصودي ، والتخفيف أثناء العملية للوقاية ومراقبة الطرف المكسور للكسر لعظم العظم البحري لا يزال عظم تصلب أبيض ؛ يتطلب فشل تطعيم عظم الإسفين الأولي أو التثبيت الداخلي المسمار تطعيمًا كبيرًا للعظام الهيكلية VGB (＞ 1cm3). النتائج قبل الجراحة أو أثناء الجراحة من هشاشة العظام من المفصل الرسغي الشعاعي ؛ في حالة حدوث مرض هشاشة عظمي هشاشة في الانهيار ، فقد يكون هناك حاجة إلى إزالة العظم الصودي ، والانصهار الرباعي ، وخلع العظم الرسغي القريب ، والانصهار الرسغي الكلي ، وما إلى ذلك ؛ malunion navicular ، نخر القريب ، ولكن مع مورفولوجيا العظام الطبيعية الطبيعية (على سبيل المثال ، الكسور البحري غير المزعوم مع ضعف إمداد الدم إلى القطب القريب) ؛ تقصير الذبابة البحرية دون تنخر العظم. (يمكن استخدام 1،2-ISSRA كبديل عن رفرف دائرة نصف قطرها البعيدة).
علم التشريح
يتم تزويد MFC VBG بواسطة عدد من الأوعية الصغيرة من الأرومة الغاذية (يعني 30 ، 20-50) ، مع وجود إمدادات الدم الأكثر وفرة في الخلف من اللقمة الفخذية الإنسي (يعني 6.4) ، تليها متفوقة الأمامي (متوسط 4.9) (الشكل 2). تم تزويد هذه الأوعية الأرومة الغاذية بشكل رئيسي بواسطة الشريان الجيني التنازلي (DGA) و/أو الشريان الوراثي الإنسي المتفوق (SMGA) ، وهو فرع من الشريان الفخذي السطحي الذي يؤدي أيضًا إلى فروع الأعصاب المفصلية ، و/أو السافنوس. نشأت DGA من الشريان الفخذي السطحي القريب من البسيطة الإنسي للميليولوس الإنسي ، أو على مسافة 13.7 سم قريبة من السطح المفصلي (10.5-17.5 سم) ، وكان استقرار المتفرعة 89 ٪ في العينات الجافية (الشكل 3). ينشأ DGA من الشريان الفخذي السطحي عند 13.7 سم (10.5 سم -17.5 سم) القريبة من شق الماليولوس الإنسي أو القريب من السطح المفصلي ، مع عينة جدسة تُظهر ثباتًا متفرعًا بنسبة 100 ٪ وقطر حوالي 0.78 ملم. لذلك ، إما أن DGA أو SMGA مقبول ، على الرغم من أن الأول أكثر ملاءمة للظنبوب بسبب طول الوعاء وقطره.
الشكل 2. توزيع أربع كوادر من أوعية الأرومة الغازية MFC على طول الخط الأفقي بين semitendinosus ورباط الجانبي الإنسي ، خط من trochanter B الأكبر ، خط القطب المتفوق من الرضفة C ، خط الغضروف المفصلي الأمامي D.
الشكل 3. تشريح الأوعية الدموية MFC: (أ) فروع خارجية وتشريح الأوعية الدموية MFC ، (ب) مسافة من أصول الأوعية الدموية من خط المفصل
الوصول الجراحي
يتم وضع المريض تحت التخدير العام في الموضع البضع ، مع وضع الطرف المصاب على طاولة جراحة اليد. بشكل عام ، يتم أخذ رفرف العظم المانح من اللقمة الفخذية الإنسي المماثل ، بحيث يمكن للمريض التحرك مع العكازات بعد الجراحة. يمكن أيضًا اختيار الركبة المقابلة إذا كان هناك تاريخ من الصدمة أو الجراحة السابقة على نفس الجانب من الركبة. يتم ثني الركبة ويتم تدوير الورك خارجيًا ، ويتم تطبيق البطولات على كل من الأطراف العلوية والسفلية. كان النهج الجراحي هو نهج Russe الممتد ، حيث بدأ شق 8 سم قريبة من النفق الرسغي المستعرض ويمتد بشكل بعيد عن الحافة الشعاعية لتر Carpi Carpi الشعاعي ، ثم طي عند النفق الرسغي المستعرض باتجاه قاعدة الإبهام ، وينتهي في مستوى تروكانتر الأكبر. يتم تحطيم غمد الأوتار لتر longissimus الشعاعي ويتم رسم الأوتار بشكل كبير ، ويتعرض العظم البحري عن طريق تشريح حاد على طول أربطة رأس قوي شعاعية وأربطة رأس قاتلة شعاعي ، مع فصل دقيق للأنسجة الرخوة الطرفية للعظام الصوفية للسماح بمزيد من التعرض للعظم الجوي (الشكل 4). تأكيد مساحة غير النقاب ، وجودة الغضروف المفصلي ودرجة نقص تروية العظم البحري. بعد تخفيف البطولة ، راقب القطب القريب من العظم البحري لنزيف الثقوب لتحديد ما إذا كان هناك نخر نقص تروية. إذا لم يرتبط نخر Navicular بالتهاب المفاصل عنصري أو مفاصل CARPAL ، فقد يتم استخدام MFC VGB.
الشكل 4. النهج الجراحي البحري: (أ) يبدأ شق 8 سم قريبة من النفق الرسغي المستعرض ويمتد الحافة الشعاعية لتر كارباي الكارباي الشعاعي إلى الجزء البعيد من شق ، الذي يتم طيه باتجاه قاعدة الإبهام في النفق الرسغي المستعرض. (ب) يتم تحطيم غمد الأوتار من وتر longissimus الشعاعي ويتم رسم الأوتار بشكل كبير ، ويتعرض العظم البحري عن طريق تشريح حاد على طول أربطة الرأس الشعاعية والرأس البحري الشعاعي. (ج) تحديد مساحة التوقف العظمي.
يتكون شق طوله 15-20 سم بالقرب من خط مفصل الركبة على طول الحدود الخلفية للعضلة الفخذية الإنسي ، ويتم سحب العضلات الأمامي لفضح إمدادات الدم MFC (الشكل 5). يتم توفير إمدادات الدم MFC عمومًا من قبل الفروع المفصلية في DGA و SMGA ، وعادة ما تتناول الفرع المفصل الأكبر من DGA ومرافقها. يتم تحرير عنيق الأوعية الدموية تقريبًا ، مع الحرص على حماية السمحاق والأوعية الأرومة الغاذية على سطح العظام.
الشكل 5. الوصول الجراحي إلى MFC: (أ) يتم إجراء شق طويل 15-20 سم تقريبًا على طول الحدود الخلفية للعضلة الفخذية الإنسي من خط مفصل الركبة. (ب) يتم سحب العضلات من الأمام لفضح إمدادات الدم MFC .。
تحضير العظم البحري
يجب تصحيح تشوه disi navicular ومساحة الكسب غير المشروع العظمي العظمي المعدة قبل الزرع عن طريق ثني المعصم تحت التنظير الفلوري لاستعادة زاوية lunate الشعاعية الطبيعية (الشكل 6). يتم حفر دبوس Kirschner 0.0625 قدم (حوالي 1.5 ملم) عن طريق الجلد من الظهرية إلى الميتاكاربال لتثبيت مفصل Lunate الشعاعي ، ويتم تعرض فجوة malunion navicular عندما يتم تقويم الرسوم. تم تطهير مساحة الكسر من الأنسجة الرخوة وعمفها مع انتشار لوحة. يتم استخدام المنشار المتبادل الصغير لتسوية العظم والتأكد من أن رفرف الزرع يشبه بنية مستطيلة أكثر من الإسفين ، مما يتطلب التعامل مع الفجوة البحرية بفجوة أوسع على جانب النخيل أكثر من الجانب الظهري. بعد فتح الفجوة ، يتم قياس العيب في ثلاثة أبعاد لتحديد مدى الكسب غير المشروع العظمي ، والذي عادة ما يتراوح طوله بين 10 و 12 ملم على جميع جوانب الكسب غير المشروع.
الشكل 6. تصحيح التشوه الخلفي المنحنى للبحرية ، مع الانحناء الفلوري للمعصم لاستعادة محاذاة القطوانة الشعاعية الطبيعية. يتم حفر دبوس Kirschner 0.0625 قدم (حوالي 1.5 ملم) عن طريق الجلد من الظهرية إلى الميتاكاربال لتثبيت مفصل Lunate الشعاعي ، وفضح الفجوة الملوية الحميرية واستعادة الارتفاع الطبيعي للعظم البحري عندما يتم تقويم الرسغ ، مع حجم الفجوة المتوقفة التي يجب أن تكون حاجتها إلى التداخل.
بضع العظم
يتم اختيار مساحة الأوعية الدموية من اللقمة الفخذية الإنسي كمساحة لاستخراج العظام ، ويتم وضع علامة على مساحة استخراج العظام بشكل كاف. احرص على عدم إصابة الرباط الجانبي الإنسي. يتم قطع السمحاق ، ويتم قطع رفرف عظم مستطيل من الحجم المناسب للرفرف المطلوب مع منشار ترددي ، مع قطع كتلة عظمية ثانية عند 45 درجة على طول جانب واحد لضمان سلامة الرفرف (الشكل 7). 7). يجب توخي الحذر لعدم فصل السمحاق والعظام القشرية والعظام الإلهية للرفاهية. يجب إطلاق سراح الأطراف السفلية لمراقبة تدفق الدم من خلال رفرف ، ويجب تحرير عنيق الأوعية الدموية تقريبًا لمدة 6 سم على الأقل للسماح بتلوين مفاغرة الأوعية الدموية اللاحقة. إذا لزم الأمر ، يمكن أن تستمر كمية صغيرة من العظم الإلزامي داخل اللقمة الفخذية. تمتلئ عيب Condylar الفخذي بديل الكسب غير المشروع العظمي ، ويتم تصريف الشق وطبقة مغلقة حسب الطبقة.
الشكل 7. إزالة رفرف العظام MFC. (أ) يتم وضع علامة على مساحة بضع العظم الكافية لملء المساحة البحرية ، ويتم قطع السمحاق ، ويتم قطع رفرف عظم مستطيل من الحجم المناسب للرفرف المطلوب بمشاهدة ترددية. (ب) يتم قطع قطعة ثانية من العظام على جانب واحد عند 45 درجة لضمان سلامة رفرف.
زرع وتثبيت رفرف
يتم قطع رفرف العظم إلى الشكل المناسب ، مع الحرص على عدم ضغط عنيق الأوعية الدموية أو تجريد السمحاق. يتم زرع رفرف بلطف في منطقة عيب العظم البحري ، وتجنب الإيقاع ، وتثبيته بمسامير بحرية مجوفة. تم توخي الحذر لضمان أن هامش راحة الكلام في كتلة العظام المزروعة كان يتدفق بهامش النخيل في عظم العظم البحري أو أنه كان مكتئبًا قليلاً لتجنب الاصطدام. تم إجراء التنظير الفلوري لتأكيد مورفولوجيا العظام البحرية ، خط القوة وموضع المسمار. Anastomose الشريان الرفرف الوعائي إلى نهاية الشريان الشعاعي إلى جانب والطرف الوريدي إلى شريان الشريان الشعاعي نهاية الوريد إلى النهاية (الشكل 8). يتم إصلاح كبسولة المفصل ، ولكن يتم تجنب عنيق الأوعية الدموية.
الشكل 8. يتم زرع رفرف العظام بلطف في منطقة عيب العظم البحري وثابتة بمسامير بحرية مجوفة أو دبابيس kirschner. يتم توخي الحذر من أن الهامش المشط في كتلة العظام المزروعة هو تدفق مع هامش metacarpal للعظم الساحلي أو الاكتئاب بشكل معتدل لتجنب الاصطدام. تم إجراء مفاغرة من شريان رفرف الأوعية الدموية إلى الشريان الشعاعي من النهاية إلى النهاية ، وتم إجراء طرف الوريد إلى الوريد المصاحب للشريان الشعاعي من النهاية.
إعادة التأهيل بعد العملية الجراحية
الأسبرين عن طريق الفم 325 ملغ يوميًا (لمدة شهر واحد) ، يُسمح بالحمل بعد العملية الجراحية للأطراف المتأثرة ، ويمكن أن يقلل الكبح في الركبة من إزعاج المريض ، اعتمادًا على قدرة المريض على التحرك في الوقت المناسب. يمكن أن يقلل الدعم المقابل للعكاز الواحد من الألم ، لكن الدعم طويل الأجل للعكازات ليس ضروريًا. تمت إزالة الغرز بعد أسبوعين من الجراحة وتم الاحتفاظ بالمودينستر أو الذراع الطويلة إلى الإبهام في مكانها لمدة 3 أسابيع. بعد ذلك ، يتم استخدام الذراع القصيرة للإبهام حتى يشفي الكسر. يتم أخذ الأشعة السينية على فترات 3-6 أسابيع ، ويتم تأكيد التئام الكسر بواسطة CT. بعد ذلك ، يجب أن تبدأ أنشطة الانحناء والتمديد النشط والسلبي تدريجياً ، ويجب زيادة شدة وتكرار التمرين تدريجياً.
المضاعفات الرئيسية
تشمل المضاعفات الرئيسية لمفصل الركبة آلام الركبة أو إصابة الأعصاب. حدث آلام الركبة بشكل رئيسي في غضون 6 أسابيع بعد الجراحة ، ولم يتم العثور على أي فقدان حسي أو ورم عصبي مؤلم بسبب إصابة العصب الصارم. وشملت مضاعفات المعصم الرئيسية عدم النقابة ، الألم ، تصلب المفاصل ، الضعف ، هشاشة العظام التدريجي للمعصم الشعاعي أو عظام intercarpal ، كما تم الإبلاغ عن خطر التحجر غير المتجانس السمحاق.
حرة تطعيم العظم الأوعية الدموية الفخذي الفخذي من أجل النقابات غير المتقنة مع نخر الأوعية الدموية القريبة والانهيار الرسغي
وقت النشر: مايو -28-2024
