يحدث التئام غير سليم لعظم الزورقي في حوالي 5-15% من جميع كسور عظم الزورقي الحادة، مع حدوث نخر في عظم الزورقي في حوالي 3% من الحالات. تشمل عوامل الخطر للتئام غير سليم لعظم الزورقي التشخيص الخاطئ أو المتأخر، وقرب خط الكسر من الجزء العلوي من العظم، وإزاحة تزيد عن 1 مم، والكسر المصحوب بعدم استقرار عظام الرسغ. في حال عدم العلاج، غالباً ما يرتبط عدم التئام عظم الزورقي الغضروفي بالتهاب المفاصل الرضحي، والمعروف أيضاً باسم عدم التئام عظم الزورقي الغضروفي المصحوب بالتهاب المفاصل المنهار.
يمكن استخدام ترقيع العظام، سواءً مع أو بدون سديلة وعائية، لعلاج عدم التحام العظم والغضروف في عظم الزورقي. مع ذلك، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نخر عظمي في القطب القريب لعظم الزورقي، تكون نتائج ترقيع العظام بدون طرف وعائي غير مرضية، حيث تتراوح نسبة التئام العظام بين 40% و67% فقط. في المقابل، قد تصل نسبة التئام ترقيع العظام باستخدام السدائل الوعائية إلى 88%-91%. تشمل السدائل العظمية الوعائية الرئيسية المستخدمة في الممارسة السريرية: سديلة الكعبرة البعيدة ذات الطرف 1,2-ICSRA، وترقيع العظام مع زرع حزمة وعائية، وسديلة الكعبرة الراحية، وسديلة عظم الحرقفة الحرة ذات الطرف الوعائي، وسديلة عظم اللقمة الفخذية الإنسية (MFC VBG)، وغيرها. وتكون نتائج ترقيع العظام باستخدام الطرف الوعائي مرضية. أثبتت تقنية ترقيع العظم الوعائي الحر من العضلة الفخذية الإنسية (MFC VBG) فعاليتها في علاج كسور العظم الزورقي المصحوبة بانهيار عظام المشط، حيث تستخدم هذه التقنية الفرع المفصلي للشريان الركبي النازل كفرع تغذية رئيسي. وبالمقارنة مع أنواع الترقيع الأخرى، توفر تقنية MFC VBG دعماً هيكلياً كافياً لاستعادة الشكل الطبيعي للعظم الزورقي، لا سيما في حالات التهاب العظم والغضروف المصاحب لكسر العظم الزورقي مع تقوس الظهر (الشكل 1). في علاج التهاب العظم والغضروف الزورقي المصحوب بانهيار تدريجي لعظام الرسغ، أشارت التقارير إلى أن نسبة التئام العظم باستخدام شريحة الكعبرة البعيدة ذات الطرف 1,2-ICSRA لا تتجاوز 40%، بينما تصل نسبة التئام العظم باستخدام تقنية MFC VBG إلى 100%.
الشكل 1. كسر في عظم الزورقي مع تشوه "انحناء الظهر"، يظهر التصوير المقطعي المحوسب كتلة الكسر بين عظام الزورقي بزاوية 90 درجة تقريبًا.
التحضير قبل العملية
بعد الفحص السريري للمعصم المصاب، يجب إجراء فحوصات تصويرية لتقييم درجة انهيار المعصم. تُفيد صور الأشعة السينية البسيطة في تأكيد موقع الكسر، ودرجة الإزاحة، ووجود ارتشاف أو تصلب في الطرف المكسور. تُستخدم الصور الأمامية الخلفية لتقييم انهيار المعصم، وعدم استقرار المعصم الظهري (DISI) باستخدام نسبة ارتفاع المعصم المعدلة (الارتفاع/العرض) ≤ 1.52 أو زاوية هلالية شعاعية أكبر من 15 درجة. يمكن أن يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب في تشخيص سوء محاذاة العظم الزورقي أو نخر العظم. تشير صور الأشعة السينية الجانبية أو التصوير المقطعي المحوسب السهمي المائل للعظم الزورقي بزاوية زورقية > 45 درجة إلى قصر العظم الزورقي، وهو ما يُعرف باسم "تشوه تقوس الظهر". يشير انخفاض الإشارة في صور الرنين المغناطيسي T1 وT2 إلى نخر العظم الزورقي، ولكن ليس للرنين المغناطيسي دلالة واضحة في تحديد التئام الكسر.
دواعي الاستعمال وموانع الاستعمال:
عدم التحام عظمي غضروفي في العظم الزورقي مع تشوه تقوس الظهر ومتلازمة نقص التروية في عظم الزورقي؛ يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي نخرًا إقفاريًا في العظم الزورقي، وارتخاءً أثناء العملية للرباط الضاغط، وملاحظة أن نهاية العظم الزورقي المكسور لا تزال عظمًا أبيض متصلبًا؛ يتطلب فشل التطعيم العظمي الأولي على شكل إسفين أو التثبيت الداخلي بالبراغي تطعيمًا عظميًا هيكليًا كبيرًا (>1 سم مكعب). نتائج ما قبل الجراحة أو أثناء الجراحة لالتهاب مفصل الرسغ الكعبري؛ إذا حدث سوء التحام كبير في العظم الزورقي مع التهاب مفصلي متدهور، فقد يلزم قطع تعصيب الرسغ، أو قطع العظم الزورقي، أو دمج رباعي، أو قطع عظم الرسغ القريب، أو دمج كامل لعظام الرسغ، وما إلى ذلك؛ التئام خاطئ لعظم الزورقي، نخر في الجزء القريب، ولكن مع شكل طبيعي لعظم الزورقي (على سبيل المثال، كسر غير منزاح في عظم الزورقي مع ضعف التروية الدموية للقطب القريب)؛ تقصير في التئام خاطئ لعظم الزورقي بدون نخر عظمي. (يمكن استخدام 1,2-ICSRA كبديل لرفرف الكعبرة البعيد).
التشريح التطبيقي
يتغذى العصب الفخذي الإنسي (MFC VBG) بعدد من الأوعية الدموية الصغيرة بين العظام (بمعدل 30، ويتراوح بين 20 و50)، حيث يكون التروية الدموية الأكثر وفرة في الجزء الخلفي السفلي من اللقمة الفخذية الإنسية (بمعدل 6.4)، يليه الجزء الأمامي العلوي (بمعدل 4.9) (الشكل 2). وتتغذى هذه الأوعية الدموية بشكل رئيسي من الشريان الركبي النازل (DGA) و/أو الشريان الركبي الإنسي العلوي (SMGA)، وهو فرع من الشريان الفخذي السطحي الذي يتفرع منه أيضًا فروع عصبية مفصلية وعضلية جلدية و/أو صافنية. ينشأ الشريان الفخذي العميق (DGA) من الشريان الفخذي السطحي بالقرب من الحدبة الإنسية للكعب الإنسي، أو على بُعد 13.7 سم من السطح المفصلي (10.5-17.5 سم)، وبلغت نسبة استقرار تفرعاته 89% في عينات الجثث (الشكل 3). ينشأ الشريان الفخذي العميق (DGA) من الشريان الفخذي السطحي على بُعد 13.7 سم (10.5-17.5 سم) من شق الكعب الإنسي أو من السطح المفصلي، وقد أظهرت عينة الجثة استقرارًا تامًا في التفرعات (100%) وقطرًا يبلغ حوالي 0.78 مم. لذلك، يُعد كل من الشريان الفخذي العميق (DGA) والشريان الفخذي السطحي (SMGA) مناسبين، مع أن الأول أكثر ملاءمة لعظم الظنبوب نظرًا لطوله وقطره.
الشكل 2. توزيع الأوعية الدموية للأرومة المغذية في الرباط الجانبي الإنسي على طول الخط الأفقي بين العضلة نصف الوترية والرباط الجانبي الإنسي A، خط المدور الكبير B، خط القطب العلوي للرضفة C، خط الغضروف الهلالي الأمامي D.
الشكل 3. التشريح الوعائي للعظم الفخذي الإنسي: (أ) الفروع خارج العظم والتشريح الوعائي للأرومة المغذية للعظم الفخذي الإنسي، (ب) المسافة بين مناشئ الأوعية الدموية وخط المفصل
الوصول الجراحي
يُوضع المريض تحت التخدير العام في وضعية الاستلقاء، مع وضع الطرف المصاب على طاولة جراحة اليد. عادةً، تُؤخذ شريحة العظم من اللقمة الفخذية الإنسية في نفس الجانب، مما يسمح للمريض بالحركة باستخدام العكازات بعد الجراحة. يمكن أيضًا اختيار الركبة المقابلة في حال وجود تاريخ لإصابة أو جراحة سابقة في نفس جانب الركبة. تُثنى الركبة ويُدار الورك للخارج، وتُربط أربطة ضاغطة على كل من الطرفين العلوي والسفلي. كان النهج الجراحي هو نهج روس الموسع، حيث يبدأ الشق على بُعد 8 سم من النفق الرسغي المستعرض ويمتد باتجاه الطرف البعيد من الحافة الكعبرية لوتر العضلة الكعبرية المثنية للرسغ، ثم يُطوى عند النفق الرسغي المستعرض باتجاه قاعدة الإبهام، وينتهي عند مستوى المدور الكبير. يُشق غمد وتر العضلة الطويلة الكعبرية، ويُسحب الوتر باتجاه الزند، ثم يُكشف العظم الزورقي بتشريح دقيق على طول الرباط الهلالي الكعبري ورباط رأس العظم الزورقي الكعبري، مع فصل دقيق للأنسجة الرخوة المحيطة بالعظم الزورقي للسماح بمزيد من كشفه (الشكل 4). يُحدد موضع عدم الالتحام، وجودة الغضروف المفصلي، ودرجة نقص التروية في العظم الزورقي. بعد فك الرباط الضاغط، يُفحص القطب القريب من العظم الزورقي بحثًا عن نزيف نقطي لتحديد ما إذا كان هناك نخر إقفاري. إذا لم يكن نخر العظم الزورقي مصحوبًا بالتهاب مفصل الرسغ الكعبري أو التهاب المفاصل بين عظام الرسغ، فيمكن استخدام رباط تثبيت العظم الزورقي.
الشكل 4. المدخل الجراحي للعظم الزورقي: (أ) يبدأ الشق على بُعد 8 سم من النفق الرسغي المستعرض، ويمتد على طول الحافة الكعبرية لوتر العضلة المثنية الكعبرية للرسغ حتى الجزء البعيد من الشق، والذي يُطوى باتجاه قاعدة الإبهام عند النفق الرسغي المستعرض. (ب) يُشق غمد وتر العضلة الطويلة الكعبرية، ويُسحب الوتر باتجاه الزند، ويُكشف العظم الزورقي بتشريح دقيق على طول أربطة رأس العظم الزورقي والهلالي الكعبري. (ج) تحديد منطقة انقطاع العظم الزورقي.
يُجرى شق بطول 15-20 سم بالقرب من خط مفصل الركبة على طول الحافة الخلفية للعضلة الفخذية الإنسية، ثم تُسحب العضلة للأمام لكشف التروية الدموية للعضلة الفخذية الإنسية (الشكل 5). تتغذى العضلة الفخذية الإنسية عادةً من الفروع المفصلية للشريان الفخذي العميق والشريان الفخذي السطحي، وعادةً ما تأخذ الفرع المفصلي الأكبر للشريان الفخذي العميق والوريد المصاحب له. يُحرر السويق الوعائي من الجهة القريبة، مع الحرص على حماية السمحاق والأوعية الدموية المغذية على سطح العظم.
الشكل 5. الوصول الجراحي إلى العضلة الفخذية الإنسية: (أ) يتم إجراء شق بطول 15-20 سم في الجزء القريب على طول الحافة الخلفية للعضلة الفخذية الإنسية من خط مفصل الركبة. (ب) يتم سحب العضلة للأمام لكشف التروية الدموية للعضلة الفخذية الإنسية.
تحضير العظم الزورقي
يجب تصحيح تشوه العظم الزورقي DISI، وتجهيز منطقة الطعم العظمي الغضروفي قبل الزرع عن طريق ثني الرسغ تحت التنظير الفلوري لاستعادة الزاوية الهلالية الكعبرية الطبيعية (الشكل 6). يتم إدخال مسمار كيرشنر بطول 1.5 مم تقريبًا (0.0625 قدم) عبر الجلد من الجهة الظهرية إلى عظم المشط لتثبيت المفصل الهلالي الكعبري، وتظهر فجوة التئام العظم الزورقي غير السليم عند فرد الرسغ. تم تنظيف مساحة الكسر من الأنسجة الرخوة وتوسيعها باستخدام موسع الصفائح. يُستخدم منشار ترددي صغير لتسوية العظم والتأكد من أن رفرف الزرع يشبه بنية مستطيلة أكثر من كونه إسفينًا، مما يتطلب التعامل مع فجوة العظم الزورقي بفجوة أوسع على الجانب الراحي منها على الجانب الظهري. بعد فتح الفجوة، يتم قياس العيب في ثلاثة أبعاد لتحديد مدى ترقيع العظام، والذي عادة ما يكون طوله 10-12 ملم على جميع جوانب الطعم.
الشكل 6. تصحيح تشوه تقوس عظم الزورقي، مع ثني الرسغ تحت توجيه التنظير الفلوري لاستعادة المحاذاة الطبيعية بين عظمي الكعبرة والهلال. يتم إدخال مسمار كيرشنر بطول 1.5 مم تقريبًا (0.0625 قدم) عبر الجلد من الجهة الظهرية إلى عظم المشط لتثبيت المفصل بين عظمي الكعبرة والهلال، مما يكشف عن فجوة التئام عظم الزورقي غير الصحيح ويعيد ارتفاعه الطبيعي عند فرد الرسغ، حيث يُحدد حجم الفجوة حجم الرقعة الجلدية التي يجب أخذها.
قطع العظم
يُختار الجزء المُروّى بالأوعية الدموية من اللقمة الفخذية الإنسية كموقع لاستخراج العظم، ويُحدد هذا الموقع بدقة. يجب توخي الحذر لتجنب إصابة الرباط الجانبي الإنسي. يُشق السمحاق، وتُقطع شريحة عظمية مستطيلة بالحجم المناسب للشريحة المطلوبة باستخدام منشار ترددي، مع قطع قطعة عظمية ثانية بزاوية 45 درجة على أحد الجوانب لضمان سلامة الشريحة (الشكل 7). يجب الحرص على عدم فصل السمحاق والعظم القشري والعظم الإسفنجي للشريحة. يُرخى الرباط الضاغط على الطرف السفلي لمراقبة تدفق الدم عبر الشريحة، ويُحرر السويق الوعائي من الجهة القريبة لمسافة 6 سم على الأقل للسماح بإجراء مفاغرة وعائية لاحقة. عند الضرورة، يمكن إضافة كمية صغيرة من العظم الإسفنجي داخل اللقمة الفخذية. يتم ملء عيب اللقمة الفخذية ببديل لطعم العظام، ويتم تصريف الشق وإغلاقه طبقة تلو الأخرى.
الشكل 7. إزالة سديلة عظمية من اللقمة الفخذية الإنسية. (أ) يتم تحديد منطقة قطع العظم الكافية لملء الفراغ الزورقي، ثم يُشق السمحاق، وتُقطع سديلة عظمية مستطيلة بالحجم المناسب للسديلة المطلوبة باستخدام منشار ترددي. (ب) تُقطع قطعة عظمية ثانية على طول أحد الجوانب بزاوية 45 درجة لضمان سلامة السديلة.
زرع وتثبيت السديلة
يُقَصّ رفرف العظم بالشكل المناسب، مع الحرص على عدم الضغط على السويقة الوعائية أو إزالة السمحاق. يُزرع الرفرف برفق في منطقة عيب عظم الزورقي، مع تجنب الطرق، ويُثبّت بمسامير زورقية مجوفة. حُرص على أن تكون الحافة الراحية لكتلة العظم المزروعة مستوية مع الحافة الراحية لعظم الزورقي أو أن تكون منخفضة قليلاً لتجنب الاحتكاك. أُجريَ تصوير بالأشعة السينية لتأكيد شكل عظم الزورقي، وخط القوة، وموضع المسمار. يُوصَل شريان الرفرف الوعائي بالشريان الكعبري من طرف إلى جانب، وطرف الوريد بالوريد المرافق للشريان الكعبري من طرف إلى طرف (الشكل 8). تُرمَّم محفظة المفصل، مع تجنب السويقة الوعائية.
الشكل 8. زرع رقعة عظمية، تثبيتها، وتوصيل الأوعية الدموية. تُزرع الرقعة العظمية برفق في منطقة عيب عظم الزورقي وتُثبّت بمسامير زورقية مجوفة أو دبابيس كيرشنر. يُراعى أن تكون حافة عظم الزورقي المزروع مستوية مع حافة عظم الزورقي أو منخفضة قليلاً لتجنب الاحتكاك. تم توصيل شريان الرقعة الوعائية بالشريان الكعبري من طرف إلى طرف، كما تم توصيل طرف الوريد بالوريد المرافق للشريان الكعبري من طرف إلى طرف.
إعادة التأهيل بعد الجراحة
يُعطى المريض 325 ملغ من الأسبرين عن طريق الفم يوميًا (لمدة شهر واحد)، ويُسمح بتحميل الوزن على الطرف المصاب بعد العملية. يمكن أن يُخفف ثني الركبة من انزعاج المريض، وذلك حسب قدرته على الحركة في الوقت المناسب. يمكن أن يُخفف استخدام عكاز واحد على الطرف المقابل من الألم، ولكن ليس من الضروري استخدام العكازات لفترة طويلة. أُزيلت الغرز بعد أسبوعين من الجراحة، ووُضع جبيرة مونستر أو جبيرة طويلة للذراع والإبهام لمدة 3 أسابيع. بعد ذلك، تُستخدم جبيرة قصيرة للذراع والإبهام حتى يلتئم الكسر. تُجرى صور الأشعة السينية على فترات تتراوح بين 3 و6 أسابيع، ويتم تأكيد التئام الكسر بالتصوير المقطعي المحوسب. بعد ذلك، يجب البدء تدريجيًا بتمارين ثني ومد الذراع النشطة والسلبية، مع زيادة شدة التمارين وتكرارها تدريجيًا.
مضاعفات خطيرة
تشمل المضاعفات الرئيسية لمفصل الركبة ألم الركبة أو إصابة الأعصاب. وقد ظهر ألم الركبة بشكل رئيسي خلال الأسابيع الستة الأولى بعد الجراحة، ولم يُلاحظ أي فقدان للإحساس أو ورم عصبي مؤلم ناتج عن إصابة العصب الصافن. أما المضاعفات الرئيسية للمعصم فتشمل عدم التئام العظام المستعصي، والألم، وتيبس المفصل، والضعف، والتهاب المفاصل التدريجي في عظم الكعبرة أو عظام الرسغ، كما تم الإبلاغ عن خطر التكلس المغاير للعظم تحت السمحاق.
ترقيع عظمي وعائي حر من اللقمة الفخذية الإنسية لعلاج عدم التحام عظم الزورقي مع نخر لا وعائي في القطب القريب وانهيار عظام الرسغ
تاريخ النشر: 28 مايو 2024
