يحدث سوء الالتحام الزورقي في حوالي 5-15% من جميع الكسور الحادة في عظم الزورقي، مع حدوث نخر زورقي في حوالي 3%. تشمل عوامل خطر سوء الالتحام الزورقي عدم التشخيص أو تأخره، والاقتراب من خط الكسر، والانزياح لأكثر من 1 مم، والكسر مع عدم استقرار الرسغ. في حال عدم علاجه، غالبًا ما يرتبط عدم الالتحام العظمي الغضروفي الزورقي بالتهاب المفاصل الرضحي، المعروف أيضًا باسم عدم الالتحام العظمي الغضروفي الزورقي المصحوب بانهيار المفصل العظمي.
يمكن استخدام ترقيع العظام مع أو بدون رفرف مُوَعّى لعلاج عدم التئام العظم الغضروفي الزورقي. ومع ذلك، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نخر عظمي في القطب القريب من العظم الزورقي، فإن نتائج ترقيع العظام بدون طرف وعائي غير مُرضية، حيث يتراوح معدل التئام العظام بين 40% و67% فقط. في المقابل، يمكن أن يصل معدل التئام طعوم العظام ذات الرفرف المُوَعّى إلى 88% و91%. تشمل الرفرفات العظمية المُوَعّى الرئيسية في الممارسة السريرية رفرف الكعبرة البعيدة ذو الطرف المُوَعّى بـ 1,2-ICSRA، وطعم عظمي مع غرسة حزمة وعائية، ورفرف الكعبرة الراحي، ورفرف عظم الحرقفة الحرة ذو الطرف المُوَعّى، ورفرف عظم اللقمة الفخذية الإنسية (MFC VBG)، وغيرها. نتائج ترقيع العظام مع الطرف المُوَعّى مُرضية. أثبتت تقنية MFC VBG المجانية فعاليتها في علاج كسور العظم الزورقي المصحوبة بانهيار عظم مشط اليد، وتستخدم تقنية MFC VBG الفرع المفصلي من شريان الركبة النازل كفرع غذائي رئيسي. وبالمقارنة مع غيرها من الضمادات، توفر تقنية MFC VBG دعمًا هيكليًا كافيًا لاستعادة الشكل الطبيعي لعظم الزورقي، وخاصةً في حالات تنخر العظم الغضروفي الناتج عن كسر الزورقي مع تشوه الظهر المنحني (الشكل 1). في علاج تنخر العظم الغضروفي العظمي الزورقي المصحوب بانهيار عظم الرسغ التدريجي، أفادت التقارير أن معدل التئام العظام باستخدام سديلة 1,2-ICSRA في الطرف البعيد من عظم الكعبرة يبلغ 40% فقط، بينما تبلغ نسبة التئام العظام باستخدام تقنية MFC VBG 100%.
الشكل 1. كسر عظم الزورقي مع تشوه "الظهر المنحني"، يظهر التصوير المقطعي المحوسب كتلة الكسر بين عظم الزورقي بزاوية تقارب 90 درجة.
التحضير قبل الجراحة
بعد الفحص السريري للمعصم المصاب، يجب إجراء فحوصات تصويرية لتقييم درجة انهيار المعصم. تُفيد الصور الشعاعية البسيطة في تأكيد موقع الكسر، ودرجة الإزاحة، ووجود ارتشاف أو تصلب في الطرف المكسور. تُستخدم الصور الأمامية الخلفية لتقييم انهيار المعصم، وعدم استقراره الظهري (DISI)، باستخدام نسبة ارتفاع المعصم المعدلة (الارتفاع/العرض) ≤1.52 أو زاوية الهلال الشعاعي التي تزيد عن 15 درجة. يمكن أن يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب في تشخيص سوء محاذاة العظم الزورقي أو نخر العظم. تشير الصور الشعاعية الجانبية أو التصوير المقطعي المحوسب السهمي المائل للعظم الزورقي بزاوية زورقي تزيد عن 45 درجة إلى قصر العظم الزورقي، وهو ما يُعرف بتشوه الظهر المنحني. تشير الإشارة المنخفضة في التصوير بالرنين المغناطيسي T1 وT2 إلى نخر العظم الزورقي، ولكن التصوير بالرنين المغناطيسي ليس له أهمية واضحة في تحديد مدى التئام الكسر.
دواعي الاستعمال وموانع الاستعمال:
عدم اتحاد عظمي غضروفي زورقي مع تشوه في الظهر وانحلال العظم الزورقي؛ يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي نخرًا إقفاريًا في عظم الزورقي، وتخفيف العاصبة أثناء الجراحة وملاحظة أن الطرف المكسور من عظم الزورقي لا يزال عظمًا متصلبًا أبيض؛ يتطلب فشل ترقيع عظم الإسفين الأولي أو التثبيت الداخلي بالمسامير ترقيع عظم هيكلي كبير (>1 سم3). النتائج قبل الجراحة أو أثناء الجراحة للفصال العظمي في مفصل الرسغ الكعبري؛ إذا حدث سوء اتحاد كبير في عظم الزورقي مع فصال عظمي منهار، فقد تكون هناك حاجة إلى إزالة العصب من المعصم، وقطع عظم الزورقي، والاندماج الرباعي، وقطع عظم الرسغ القريب، والاندماج الرسغي الكامل، وما إلى ذلك؛ سوء التحام العظم الزورقي، نخر العظم القريب، ولكن مع مورفولوجيا عظم الزورقي طبيعية (على سبيل المثال، كسر العظم الزورقي غير المنزاح مع ضعف إمداد الدم إلى القطب القريب)؛ تقصير سوء التحام العظم الزورقي دون نخر العظم. (يمكن استخدام 1،2-ICSRA كبديل لغطاء عظم الكعبرة البعيد).
التشريح التطبيقي
تُغذّى الطبقة العضلية الهيكلية (MFC VBG) بواسطة عدد من الأوعية الدموية الصغيرة بين العظام (بمتوسط 30، 20-50)، مع غزارة إمداد الدم في الجزء الخلفي السفلي من اللقمة الفخذية الإنسية (بمتوسط 6.4)، تليها الأوعية العلوية الأمامية (بمتوسط 4.9) (الشكل 2). تُغذّى هذه الأوعية الدموية بشكل رئيسي بواسطة الشريان الركبي النازل (DGA) و/أو الشريان الركبي الإنسي العلوي (SMGA)، وهو فرع من الشريان الفخذي السطحي، والذي يُنْشِئ أيضًا فروعًا عصبية مفصلية، وعضلية جلدية، و/أو صافنية. ينشأ الشريان الفخذي السطحي (DGA) من الشريان الفخذي السطحي القريب من البروز الإنسي للكاحل، أو على مسافة 13.7 سم من السطح المفصلي (10.5-17.5 سم)، وبلغت نسبة ثبات التفرع 89% في العينات المأخوذة من الجثث (الشكل 3). ينشأ الشريان الفخذي السطحي من الشريان الفخذي السطحي على مسافة 13.7 سم (10.5-17.5 سم) من الشق الإنسي للكاحل أو بالقرب من السطح المفصلي، مع إظهار العينة المأخوذة من الجثث ثباتًا تامًا في التفرع وقطرًا يبلغ حوالي 0.78 مم. لذلك، يُعدّ كلٌّ من الشريان الفخذي السطحي (DGA) أو الشريان الفخذي النخاعي الصغير (SMGA) مقبولًا، على الرغم من أن الأول أنسب لعظام الظنبوب نظرًا لطول وقطر الوعاء الدموي.
الشكل 2. توزيع رباعي الأرباع لأوعية الأرومة الغاذية للخلايا الليفية الرحمية على طول الخط الأفقي بين العضلة شبه الوترية والرباط الجانبي الإنسي A، خط الحدبة الكبرى B، خط القطب العلوي للرضفة C، خط الغضروف الهلالي الأمامي D.
الشكل 3. تشريح الأوعية الدموية في الخلايا الليفية العضلية: (أ) الفروع خارج العظم وتشريح الأوعية الدموية الغاذية في الخلايا الليفية العضلية، (ب) مسافة المنشأ الوعائي من خط المفصل
الوصول الجراحي
يتم وضع المريض تحت التخدير العام في وضع الاستلقاء، مع وضع الطرف المصاب على طاولة جراحة اليد. بشكل عام، يتم أخذ رفرف العظم المتبرع به من اللقمة الفخذية الإنسية على نفس الجانب، بحيث يمكن للمريض التحرك بالعكازات بعد الجراحة. يمكن أيضًا اختيار الركبة المقابلة إذا كان هناك تاريخ من الصدمة السابقة أو الجراحة على نفس جانب الركبة. يتم ثني الركبة ويتم تدوير الورك للخارج، ويتم وضع العاصبات على كل من الطرفين العلويين والسفليين. كان النهج الجراحي هو نهج روس الممتد، حيث يبدأ الشق على بعد 8 سم من النفق الرسغي المستعرض ويمتد بعيدًا من الحافة الكعبرية لوتر العضلة الكعبرية المثنية للرسغ، ثم ينثني عند النفق الرسغي المستعرض باتجاه قاعدة الإبهام، وينتهي عند مستوى المدور الكبير. يُشق غمد وتر العضلة الكعبرية الطويلة، ويُسحب الوتر نحو الزند، ويُكشف العظم الزورقي بتشريح حاد على طول أربطة الرأس الزورقي الكعبري الهلالي، مع فصل الأنسجة الرخوة الطرفية للعظم الزورقي بعناية للسماح بكشف أكبر للعظم الزورقي (الشكل 4). تأكد من منطقة عدم الالتئام، وجودة الغضروف المفصلي، ودرجة نقص التروية في العظم الزورقي. بعد فك العاصبة، راقب القطب القريب للعظم الزورقي بحثًا عن نزيف نقطي لتحديد ما إذا كان هناك نخر إقفاري. إذا لم يكن نخر العظم الزورقي مرتبطًا بالتهاب المفاصل الرسغي الشعاعي أو التهاب المفاصل بين الرسغين، فيمكن استخدام MFC VGB.
الشكل 4. النهج الجراحي للعظم الزورقي: (أ) يبدأ الشق على بُعد 8 سم تقريبًا من النفق الرسغي المستعرض، ويمتد الحافة الكعبرية لوتر العضلة الكعبرية المثنية للرسغ إلى الجزء البعيد من الشق، المطوي باتجاه قاعدة الإبهام عند النفق الرسغي المستعرض. (ب) يُشق غمد وتر العضلة الكعبرية الطويلة، ويُسحب الوتر نحو الزند، ويُكشف العظم الزورقي بتشريح حاد على طول الرباطين الكعبري الهلالي ورأس الزورقي الكعبري. (ج) حدد منطقة انقطاع العظم الزورقي.
يُجرى شقٌّ بطول 15-20 سم بالقرب من خط مفصل الركبة على طول الحافة الخلفية للعضلة الفخذية الإنسية، وتُسحب العضلة للأمام للكشف عن إمداد الدم لعضلة الفخذ الأمامية (MFC) (الشكل 5). يُغذّى إمداد الدم لعضلة الفخذ الأمامية عادةً من الفروع المفصلية للعضلة الغضروفية الأمامية (DGA) والعضلة الغضروفية الأمامية (SMGA)، وعادةً ما يأخذ الفرع المفصلي الأكبر للعضلة الغضروفية الأمامية (DGA) والوريد المرافق المقابل. يُحرّر السويقة الوعائية من الجهة القريبة، مع الحرص على حماية السمحاق والأوعية الدموية الغاذية على السطح العظمي.
الشكل 5. الوصول الجراحي إلى MFC: (أ) يتم إجراء شق بطول 15-20 سم تقريبًا على طول الحافة الخلفية للعضلة الفخذية الوسطى من خط مفصل الركبة. (ب) يتم سحب العضلة إلى الأمام لفضح إمداد الدم إلى MFC.
تحضير العظم الزورقي
يجب تصحيح تشوه DISI الزورقي وتجهيز منطقة الطعم العظمي الغضروفي قبل الزراعة عن طريق ثني المعصم تحت التنظير الفلوري لاستعادة زاوية الهلالي الشعاعية الطبيعية (الشكل 6). يُثقب دبوس كيرشنر بقطر 0.0625 قدم (حوالي 1.5 مم) عبر الجلد من الظهر إلى مشط اليد لتثبيت المفصل الهلالي الشعاعي، وتُكشف فجوة سوء الالتحام الزورقي عند فرد المعصم. أُزيلت الأنسجة الرخوة من مساحة الكسر، ودُعمت بفتحها باستخدام فاصل صفائح. استُخدم منشار ترددي صغير لتسطيح العظم والتأكد من أن رفرف الزرعة يشبه هيكلًا مستطيلًا أكثر منه إسفينًا، مما يتطلب التعامل مع الفجوة الزورقية بفجوة أوسع على الجانب الراحي منها على الجانب الظهري. بعد فتح الفجوة يتم قياس العيب بثلاثة أبعاد لتحديد مدى الطعم العظمي والذي عادة ما يكون بطول 10-12 ملم على جميع جوانب الطعم.
الشكل 6. تصحيح تشوه انحناء الظهر في العظم الزورقي، مع ثني المعصم فلوريًا لاستعادة المحاذاة الطبيعية بين عظمي الكعبرة والقمر. يُثقب دبوس كيرشنر بقطر 0.0625 قدم (حوالي 1.5 مم) عبر الجلد من الظهر إلى مشط اليد لتثبيت المفصل الزورقي الهلالي، كاشفًا عن فجوة سوء الالتحام الزورقي، واستعادة الارتفاع الطبيعي للعظم الزورقي عند فرد المعصم، حيث يُحدد حجم الفجوة حجم الرفرف الذي سيحتاج إلى اعتراض.
قطع العظم
تُختار المنطقة الوعائية من اللقمة الفخذية الإنسية كمنطقة لاستخراج العظم، وتُحدَّد منطقة الاستخراج بشكل كافٍ. يُرجى الحرص على عدم إصابة الرباط الجانبي الإنسي. يُشقّ السمحاق، وتُقطع رفرفة عظمية مستطيلة الشكل بالحجم المناسب للرفرفة المطلوبة باستخدام منشار ترددي، مع قطع كتلة عظمية ثانية بزاوية 45 درجة على أحد الجانبين لضمان سلامة الرفرفة (الشكل 7). يجب الحرص على عدم فصل السمحاق والعظم القشري والعظم الإسفنجي للرفرفة. يجب فك عاصبة الطرف السفلي لمراقبة تدفق الدم عبر الرفرفة، ويجب تحرير السويقة الوعائية من الجهة القريبة لمسافة 6 سم على الأقل للسماح بتفاغُر وعائي لاحق. إذا لزم الأمر، يُمكن إبقاء كمية صغيرة من العظم الإسفنجي داخل اللقمة الفخذية. يتم ملء عيب اللقمة الفخذية ببديل طعم عظمي، ويتم تجفيف الشق وإغلاقه طبقة تلو الأخرى.
الشكل 7. إزالة رفرف عظمي من ألياف العضلات الهيكلية. (أ) يتم تحديد منطقة قطع العظم الكافية لملء الفراغ الزورقي، ويتم شق السمحاق، ثم يتم قطع رفرف عظمي مستطيل بالحجم المناسب للرفرف المطلوب باستخدام منشار ترددي. (ب) يتم قطع قطعة عظم ثانية على طول أحد الجانبين بزاوية 45 درجة لضمان سلامة الرفرف.
زرع وتثبيت الجفن
يتم قص رفرف العظم بالشكل المناسب، مع الحرص على عدم ضغط السويقة الوعائية أو نزع السمحاق. يتم زرع الرفرف برفق في منطقة عيب العظم الزورقي، مع تجنب القرع، ويتم تثبيته بمسامير زورقية مجوفة. تم الحرص على التأكد من أن الحافة الراحية للكتلة العظمية المزروعة كانت متساوية مع الحافة الراحية للعظم الزورقي أو أنها منخفضة قليلاً لتجنب الاصطدام. تم إجراء التنظير الفلوري للتأكد من شكل العظم الزورقي وخط القوة وموضع المسمار. يتم توصيل شريان الرفرف الوعائي بالشريان الكعبري من طرف إلى جانب والطرف الوريدي بالوريد المرافق للشريان الكعبري من طرف إلى طرف (الشكل 8). يتم إصلاح كبسولة المفصل، ولكن يتم تجنب السويقة الوعائية.
الشكل 8. زراعة رفرف عظمي، تثبيته، ومفاغرة وعائية. تُزرع رفرفة العظم برفق في منطقة عيب العظم الزورقي، وتُثبت ببراغي زورقية مجوفة أو دبابيس كيرشنر. يُراعى أن تكون حافة عظم مشط اليد للكتلة العظمية المزروعة متساوية مع حافة عظم مشط اليد للعظم الزورقي، أو منخفضة قليلاً لتجنب الاصطدام. أُجريت مفاغرة شريان الرفرفة الوعائي مع الشريان الكعبري من طرف إلى طرف، وأُجريت مفاغرة طرف الوريد مع الوريد المرافق للشريان الكعبري من طرف إلى طرف.
إعادة التأهيل بعد الجراحة
يُعطى المريض أسبرين فموي بجرعة ٣٢٥ ملغ يوميًا (لمدة شهر واحد)، ويُسمح بحمل وزن الطرف المصاب بعد الجراحة، ويمكن أن يُخفف كبح الركبة من انزعاج المريض، وذلك حسب قدرته على الحركة في الوقت المناسب. يُمكن أن يُخفف دعم عكاز واحد على الجانب الآخر من الألم، ولكن لا حاجة لاستخدام العكازات لفترة طويلة. أُزيلت الغرز بعد أسبوعين من الجراحة، وأُبقي جبيرة مونستر أو جبيرة الذراع الطويلة على الإبهام في مكانها لمدة ٣ أسابيع. بعد ذلك، تُستخدم جبيرة الذراع القصيرة على الإبهام حتى يلتئم الكسر. تُجرى الأشعة السينية كل ٣-٦ أسابيع، ويُؤكد التئام الكسر بالتصوير المقطعي المحوسب. بعد ذلك، يجب البدء تدريجيًا بأنشطة الثني والبسط النشطة والسلبية، مع زيادة شدة ووتيرة التمارين تدريجيًا.
المضاعفات الرئيسية
تشمل المضاعفات الرئيسية لمفصل الركبة ألم الركبة أو إصابة العصب. ظهر ألم الركبة بشكل رئيسي خلال ستة أسابيع بعد الجراحة، ولم يُعثر على أي فقدان للإحساس أو ورم عصبي مؤلم ناتج عن إصابة العصب الصافن. وشملت المضاعفات الرئيسية في المعصم عدم التئام العظام المقاومة للعلاج، والألم، وتيبس المفاصل، والضعف، وهشاشة العظام التقدمية في عظام الرسغ الكعبري أو ما بين الرسغين، كما أُبلغ عن خطر تعظم سمحاقي غير طبيعي.
ترقيع عظمي وعائي مجاني من اللقمة الفخذية الوسطى لعلاج عدم اتحاد العظم الزورقي مع نخر لاوعائي في القطب القريب وانهيار الرسغ
وقت النشر: ٢٨ مايو ٢٠٢٤
