يحدث سوء الالتحام الزورقي في حوالي 5-15% من جميع الكسور الحادة في العظم الزورقي، مع حدوث نخر في الزورقي في حوالي 3%. تشمل عوامل خطر سوء الالتحام الزورقي التشخيص المفقود أو المتأخر، والقرب القريب من خط الكسر، والإزاحة أكبر من 1 مم، والكسر مع عدم استقرار الرسغ. إذا تركت دون علاج، فغالبًا ما يرتبط عدم الالتحام العظمي الغضروفي الزورقي بالتهاب المفاصل المؤلم، المعروف أيضًا باسم عدم الالتحام العظمي الغضروفي الزورقي مع التهاب المفاصل العظمي المنهار.
يمكن استخدام تطعيم العظام مع أو بدون سديلة وعائية لعلاج عدم الالتحام العظمي الغضروفي الزورقي. ومع ذلك، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تنخر العظم في القطب القريب من العظم الزورقي، فإن نتائج ترقيع العظام بدون طرف وعائي غير مرضية، ومعدل شفاء العظام هو 40٪ -67٪ فقط. في المقابل، يمكن أن يصل معدل الشفاء من الطعوم العظمية ذات السديلات الوعائية إلى 88%-91%. تشمل السديلات العظمية الوعائية الرئيسية في الممارسة السريرية 1،2-ICSRA، السديلة العظمية البعيدة ذات الرؤوس، والطعم العظمي + زرع الحزمة الوعائية، وسديلة نصف القطر الراحي، وسديلة عظمية حرقفية حرة مع طرف وعائي، وسديلة عظمية لقمة الفخذ الإنسية (MFC VBG). إلخ. نتائج تطعيم العظام بطرف أوعية دموية مرضية. لقد ثبت أن MFC VBG الحر فعال في علاج الكسور البحرية مع انهيار المشط، ويستخدم MFC VBG الفرع المفصلي لشريان الركبة النازل باعتباره الفرع الغذائي الرئيسي. بالمقارنة مع اللوحات الأخرى، يوفر MFC VBG دعمًا هيكليًا كافيًا لاستعادة الشكل الطبيعي للعظم الزورقي، خاصة في الداء العظمي الغضروفي للكسر الزورقي مع تشوه الظهر المنحني (الشكل 1). في علاج النخر العظمي الغضروفي الزورقي مع انهيار الرسغ التدريجي، تم الإبلاغ عن أن معدل شفاء العظام في شريحة نصف القطر البعيدة ذات الرؤوس 1،2-ICSRA يبلغ 40٪ فقط، في حين أن معدل شفاء العظام في MFC VBG يبلغ 100٪.
الشكل 1. كسر في العظم الزورقي مع تشوه "انحناء الظهر"، يُظهر التصوير المقطعي كتلة الكسر بين العظام الزورقية بزاوية 90 درجة تقريبًا.
التحضير قبل الجراحة
بعد الفحص البدني للمعصم المصاب، يجب إجراء دراسات تصويرية لتقييم درجة انهيار الرسغ. الصور الشعاعية البسيطة مفيدة لتأكيد موقع الكسر، ودرجة الإزاحة، ووجود ارتشاف أو تصلب في النهاية المكسورة. تُستخدم الصور الأمامية الخلفية لتقييم انهيار المعصم وعدم الاستقرار الظهري للمعصم (DISI) باستخدام نسبة ارتفاع المعصم المعدلة (الارتفاع / العرض) البالغة .521.52 أو زاوية هلالية شعاعية أكبر من 15 درجة. يمكن أن يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب في تشخيص سوء اصطفاف العظم الزورقي أو تنخر العظم. تشير الصور الشعاعية الجانبية أو التصوير المقطعي السهمي المائل للعظم الزورقي بزاوية أكبر من 45 درجة إلى تقصير العظم الزورقي، وهو ما يُعرف باسم "تشوه الظهر المنحني". تشير الإشارة المنخفضة للتصوير بالرنين المغناطيسي T1 وT2 إلى نخر العظم الزورقي، لكن التصوير بالرنين المغناطيسي أظهر لا توجد أهمية واضحة في تحديد شفاء الكسر.
مؤشرات وموانع:
عدم الالتحام العظمي الغضروفي البحري مع تشوه الظهر المنحني وDISI؛ يظهر التصوير بالرنين المغناطيسي نخرًا إقفاريًا للعظم الزورقي، وارتخاء العاصبة أثناء العملية، ومراقبة الكسر المكسور في نهاية العظم الزورقي الذي لا يزال عظمًا متصلبًا أبيض؛ يتطلب فشل التطعيم الأولي للعظام الإسفينية أو التثبيت الداخلي بالبرغي تطعيمًا عظميًا هيكليًا كبيرًا VGB (> 1 سم 3). نتائج ما قبل الجراحة أو أثناء العملية الجراحية لالتهاب المفاصل العظمي في المفصل الرسغي الكعبري. إذا حدث سوء التصاق كبير مع التهاب المفاصل العظمي المنهار، فقد تكون هناك حاجة إلى إزالة تعصيب المعصم، أو قطع العظم البحري، أو دمج رباعي الزوايا، أو قطع عظم الرسغ الداني، أو دمج الرسغ الكلي، وما إلى ذلك؛ سوء الالتحام الزورقي، النخر الداني، ولكن مع شكل طبيعي للعظم الزورقي (على سبيل المثال، كسر زورقيّ غير منزاح مع ضعف إمدادات الدم إلى القطب الداني)؛ تقصير سوء الالتحام الزورقي دون تنخر العظم. (يمكن استخدام 1،2-ICSRA كبديل لرفرف نصف القطر البعيد).
التشريح التطبيقي
يتم توفير MFC VBG من خلال عدد من الأوعية الدموية الغاذية الصغيرة بين العظام (يعني 30، 20-50)، مع وجود إمدادات الدم الأكثر وفرة في الجزء الخلفي من اللقمة الفخذية الوسطى (يعني 6.4)، تليها الأوعية العلوية الأمامية (يعني 4.9) ( الشكل 2). يتم إمداد هذه الأوعية الأرومة الغاذية بشكل أساسي عن طريق الشريان الركبي النازل (DGA) و/أو الشريان الركبي الإنسي العلوي (SMGA)، وهو فرع من الشريان الفخذي السطحي الذي يؤدي أيضًا إلى ظهور فروع عصبية مفصلية وعضلية جلدية و/أو صافنة. . نشأ DGA من الشريان الفخذي السطحي القريب من البروز الإنسي للكعب الإنسي، أو على مسافة 13.7 سم الأقرب إلى السطح المفصلي (10.5-17.5 سم)، وكان استقرار التفرع 89٪ في عينات الجثث (الشكل 3). ينشأ DGA من الشريان الفخذي السطحي عند 13.7 سم (10.5 سم - 17.5 سم) الأقرب إلى الشق الكعبي الإنسي أو الأقرب إلى السطح المفصلي، مع عينة جثث تظهر ثباتًا متفرّعًا بنسبة 100٪ وقطرًا يبلغ حوالي 0.78 مم. لذلك، يعتبر DGA أو SMGA مقبولاً، على الرغم من أن الأول أكثر ملاءمة للظنبوب بسبب طول وقطر الوعاء.
الشكل 2. التوزيع الرباعي لأوعية الأرومة الغاذية MFC على طول الخط الأفقي بين الوترية والرباط الجانبي الإنسي A، خط المدور الأكبر B، خط القطب العلوي للرضفة C، خط الغضروف المفصلي الأمامي D.
الشكل 3. تشريح الأوعية الدموية MFC: (أ) الفروع خارج العظم وتشريح الأوعية الدموية الأرومة الغاذية MFC، (ب) مسافة أصول الأوعية الدموية من الخط المشترك
الوصول الجراحي
يتم وضع المريض تحت التخدير العام في وضع الاستلقاء، مع وضع الطرف المصاب على طاولة جراحة اليد. بشكل عام، يتم أخذ السديلة العظمية المتبرع بها من اللقمة الفخذية الإنسية المماثل، بحيث يمكن للمريض التحرك باستخدام عكازين بعد الجراحة. يمكن أيضًا اختيار الركبة المقابلة إذا كان هناك تاريخ من الصدمات أو الجراحة السابقة على نفس الجانب من الركبة. يتم ثني الركبة وتدوير الورك للخارج، ويتم تطبيق العاصبة على الأطراف العلوية والسفلية. كان النهج الجراحي هو النهج الروسي الممتد، حيث يبدأ الشق على مسافة 8 سم بالقرب من النفق الرسغي المستعرض ويمتد بشكل أقصى من الحافة الكعبرية لوتر الرسغ الكعبري المثني، ثم يتم طيه عند النفق الرسغي المستعرض باتجاه قاعدة الإبهام ، وتنتهي عند مستوى المدور الأكبر. يتم قطع غمد وتر الوتر الطولي الشعاعي وسحب الوتر زنديًا، ويتم كشف العظم الزورقي عن طريق تشريح حاد على طول الأربطة الهلالية الشعاعية وأربطة الرأس الزورقية الشعاعية، مع الفصل الدقيق للأنسجة الرخوة المحيطية للعظم الزورقي للسماح مزيد من التعرض للعظم الزورقي (الشكل 4). تأكد من منطقة عدم الالتحام وجودة الغضروف المفصلي ودرجة نقص تروية العظم الزورقي. بعد تخفيف العاصبة، راقب القطب القريب من العظم الزورقي بحثًا عن نزيف مثقوب لتحديد ما إذا كان هناك نخر إقفاري. إذا لم يكن النخر الزورقي مرتبطًا بالتهاب المفاصل الرسغي الشعاعي أو التهاب المفاصل بين الرسغ، فيمكن استخدام MFC VGB.
الشكل 4. النهج الجراحي البحري: (أ) يبدأ الشق على بعد 8 سم بالقرب من النفق الرسغي المستعرض ويمتد الحافة الشعاعية للوتر الشعاعي المثني للرسغ الشعاعي إلى الجزء البعيد من الشق، والذي يتم طيه نحو قاعدة الإبهام في النفق الرسغي المستعرض. (ب) يتم قطع غمد وتر الوتر الطولي الشعاعي ويتم رسم الوتر زندي، ويتعرض العظم الزورقي عن طريق تشريح حاد على طول أربطة الرأس الزورقي الهلالي والشعاعي. (ج) تحديد منطقة الانقطاع العظمي البحري.
يتم إجراء شق بطول 15-20 سم بالقرب من خط مفصل الركبة على طول الحدود الخلفية لعضلة الفخذ الوسطى، ويتم سحب العضلة للأمام لكشف إمدادات الدم من MFC (الشكل 5). يتم توفير إمدادات الدم من MFC بشكل عام. بواسطة الفروع المفصلية لـDGA وSMGA، وعادةً ما يأخذ الفرع المشترك الأكبر من DGA والوريد المصاحب له. يتم تحرير عنيق الأوعية الدموية بشكل قريب، مع الحرص على حماية السمحاق والأوعية الأرومة الغاذية على السطح العظمي.
الشكل 5. الوصول الجراحي إلى MFC: (أ) يتم إجراء شق بطول 15-20 سم تقريبًا على طول الحدود الخلفية لعضلة الفخذ الإنسية من خط مفصل الركبة. (ب) يتم سحب العضلة إلى الأمام لكشف إمدادات الدم من MFC.
تحضير العظم البحري
يجب تصحيح تشوه الديسي الزورقي وإعداد منطقة الطعم العظمي الغضروفي قبل الزرع عن طريق ثني الرسغ تحت التنظير الفلوري لاستعادة الزاوية الهلالية الشعاعية الطبيعية (الشكل 6). يتم حفر دبوس كيرشنر بطول 0.0625 قدم (حوالي 1.5 مم) عن طريق الجلد من الظهر إلى المشط لتثبيت المفصل الهلالي الشعاعي، ويتم كشف فجوة سوء الالتحام الزورقي عند تقويم الرسغ. تم تطهير مساحة الكسر من الأنسجة الرخوة وفتحها بشكل أكبر باستخدام مفرشة صفيحة. يتم استخدام منشار ترددي صغير لتسطيح العظم والتأكد من أن السديلة المزروعة تشبه هيكلًا مستطيلًا أكثر من الإسفين، الأمر الذي يتطلب معالجة الفجوة البحرية بفجوة أوسع على الجانب الراحي مقارنة بالجانب الظهري. بعد فتح الثغرة، يتم قياس العيب بثلاثة أبعاد لتحديد مدى الطعم العظمي، والذي عادة ما يكون طوله 10-12 ملم على جميع جوانب الطعم.
الشكل 6. تصحيح تشوه الظهر المنحني للزورقي، مع ثني الرسغ بالتنظير الفلوري لاستعادة المحاذاة الطبيعية بين الشعاع والقمر. يتم حفر دبوس كيرشنر بطول 0.0625 قدم (حوالي 1.5 مم) عن طريق الجلد من الظهر إلى المشط لتثبيت المفصل الهلالي الكعبري، وكشف فجوة التشوه الزورقي واستعادة الارتفاع الطبيعي للعظم الزورقي عند تقويم الرسغ، بحجم 0.0625 قدم (حوالي 1.5 ملم) الفجوة التي تتنبأ بحجم السديلة التي يجب اعتراضها.
قطع العظم
يتم اختيار المنطقة الوعائية من اللقمة الفخذية الوسطى كمنطقة لاستخراج العظام، ويتم تحديد منطقة استخراج العظام بشكل مناسب. يجب الحرص على عدم إصابة الرباط الجانبي الإنسي. يتم شق السمحاق، ويتم قطع سديلة عظمية مستطيلة بالحجم المناسب للسديلة المرغوبة باستخدام منشار ترددي، مع قطع كتلة عظمية ثانية عند 45 درجة على طول جانب واحد لضمان سلامة السديلة (الشكل 7). 7). يجب الحرص على عدم فصل السمحاق والعظم القشري والعظم الإسفنجي للرفرف. يجب تحرير عاصبة الطرف السفلي لمراقبة تدفق الدم عبر السديلة، ويجب تحرير السويقة الوعائية بشكل قريب لمدة 6 سم على الأقل للسماح بمفاغرة الأوعية الدموية اللاحقة. إذا لزم الأمر، يمكن مواصلة كمية صغيرة من العظم الإسفنجي داخل لقمة الفخذ. يتم ملء العيب اللقمي الفخذي ببديل للطعم العظمي، ويتم تصريف الشق وإغلاقه طبقة بعد طبقة.
الشكل 7. إزالة رفرف العظام MFC. (أ) يتم وضع علامة على منطقة العظم الكافية لملء المساحة البحرية، ويتم قطع السمحاق، ويتم قطع رفرف عظمي مستطيل بالحجم المناسب للرفرف المطلوب بمنشار ترددي. (ب) يتم قطع قطعة ثانية من العظم على طول جانب واحد عند 45 درجة لضمان سلامة السديلة.
زراعة وتثبيت الشريحة
يتم قطع السديلة العظمية إلى الشكل المناسب، مع الحرص على عدم ضغط عنيق الأوعية الدموية أو تجريد السمحاق. يتم زرع السديلة بلطف في منطقة عيب العظم الزورقي، مع تجنب الإيقاع، ويتم تثبيتها بمسامير زورقية مجوفة. تم الحرص على التأكد من أن الهامش الراحي للكتلة العظمية المزروعة كان متسقًا مع الهامش الراحي للعظم الزورقي أو أنه كان منخفضًا قليلاً لتجنب الاصطدام. تم إجراء التنظير الفلوري لتأكيد شكل العظام البحرية وخط القوة وموضع المسمار. مفاغرة الشريان الوعائي إلى نهاية الشريان الشعاعي إلى الجانب والطرف الوريدي إلى الوريد المصاحب للشريان الشعاعي من النهاية إلى النهاية (الشكل 8). يتم إصلاح المحفظة المفصلية، ولكن يتم تجنب السويقات الوعائية.
الشكل 8. زرع رفرف العظام، والتثبيت، ومفاغرة الأوعية الدموية. يتم زرع السديلة العظمية بلطف في منطقة عيب العظم الزورقي ويتم تثبيتها بمسامير زورقية مجوفة أو دبابيس كيرشنر. يتم الحرص على أن يكون هامش المشط للكتلة العظمية المزروعة متسقًا مع هامش المشط للعظم الزورقي أو يكون منخفضًا بشكل طفيف لتجنب الاصطدام. تم إجراء مفاغرة الشريان السديلة الوعائية مع الشريان الكعبري من النهاية إلى النهاية، وتم إجراء طرف الوريد إلى الوريد المرافق للشريان الكعبري من النهاية إلى النهاية.
إعادة التأهيل بعد العملية الجراحية
الأسبرين عن طريق الفم 325 ملغ يوميًا (لمدة شهر واحد)، يُسمح بتحمل الوزن بعد العملية الجراحية للطرف المصاب، ويمكن أن تقلل فرامل الركبة من انزعاج المريض، اعتمادًا على قدرة المريض على الحركة في الوقت المناسب. يمكن أن يؤدي الدعم الجانبي لعكاز واحد إلى تقليل الألم، لكن الدعم طويل الأمد بالعكازات ليس ضروريًا. تمت إزالة الغرز بعد أسبوعين من الجراحة وتم الاحتفاظ بجبيرة مونستر أو الذراع الطويلة إلى الإبهام في مكانها لمدة 3 أسابيع. بعد ذلك، يتم استخدام جبيرة الذراع القصيرة للإبهام حتى يتم شفاء الكسر. يتم إجراء الأشعة السينية كل 3-6 أسابيع، ويتم تأكيد شفاء الكسر عن طريق التصوير المقطعي المحوسب. بعد ذلك، يجب أن تبدأ أنشطة الثني والتمديد النشطة والسلبية تدريجيًا، ويجب زيادة شدة التمرين وتكراره تدريجيًا.
المضاعفات الكبرى
تشمل المضاعفات الرئيسية لمفصل الركبة آلام الركبة أو إصابة الأعصاب. حدث ألم الركبة بشكل رئيسي خلال 6 أسابيع بعد الجراحة، ولم يتم العثور على أي فقدان حسي أو ورم عصبي مؤلم بسبب إصابة العصب الصافن. تضمنت مضاعفات المعصم الرئيسية عدم التحام العظام المقاومة للحرارة، والألم، وتيبس المفاصل، والضعف، والتهاب المفاصل العظمي التدريجي في الرسغ الكعبري أو العظام بين الرسغ، كما تم الإبلاغ عن خطر التعظم السمحاقي المتغاير.
اللقمة الفخذية الإنسية المجانية لتطعيم العظام الوعائية لعدم الالتحام الزورقي مع نخر الأوعية الدموية في القطب القريب وانهيار الرسغ
وقت النشر: 28 مايو 2024
