يُعد التهاب غمد الوتر الأكثر شيوعًا في العيادات الخارجية، لذا يجب أخذ هذه المقالة في الاعتبار!

التهاب غمد الوتر الناتج عن تضيق الناتئ الإبري هو التهاب غير جرثومي ينجم عن ألم وتورم في أوتار العضلة المبعدة لإبهام اليد الطويلة والعضلة الباسطة لإبهام اليد القصيرة عند الغمد الرسغي الظهري في الناتئ الإبري الكعبري. تتفاقم الأعراض مع تمديد الإبهام وانحراف الإبهام. وقد وصف هذا المرض لأول مرة الجراح السويسري دي كيرفان عام ١٨٩٥، ولذلك يُعرف أيضًا باسم مرض دي كيرفان.

يُعدّ هذا المرض أكثر شيوعًا بين الأشخاص الذين يمارسون أنشطة متكررة على الرسغ وراحة اليد، ويُعرف أيضًا باسم "يد الأم" و"إصبع الألعاب". مع تطور الإنترنت، يتزايد عدد المصابين بهذا المرض، وخاصةً بين الشباب. فكيف يتم تشخيص هذا المرض وعلاجه؟ فيما يلي شرحٌ موجزٌ من ثلاثة جوانب: البنية التشريحية، والتشخيص السريري، وطرق العلاج.

أولاً: التشريح

يحتوي الناتئ الإبري لعظم الكعبرة على أخدود ضيق وضحل مغطى برباط رسغي ظهري يشكل غمدًا ليفيًا عظميًا. يمر وتر العضلة المبعدة الطويلة للإبهام ووتر العضلة الباسطة القصيرة للإبهام عبر هذا الغمد، وينثنيان بزاوية، وينتهيان عند قاعدة عظم المشط الأول وقاعدة السلامية القريبة للإبهام، على التوالي (الشكل 1). عند انزلاق الوتر، تتولد قوة احتكاك كبيرة، خاصةً عند انحراف الرسغ نحو الزند أو حركة الإبهام، حيث تزداد زاوية الانثناء، مما يزيد الاحتكاك بين الوتر وجدار الغمد. بعد التحفيز المزمن المتكرر طويل الأمد، يُظهر الغشاء الزلالي تغيرات التهابية مثل الوذمة وتضخم الأنسجة، مما يُسبب سماكة أو التصاق أو تضيّق الوتر وجدار الغمد، وينتج عن ذلك الأعراض السريرية لالتهاب غمد الوتر التضيقي.

الشكل 1: رسم تخطيطي تشريحي للناتئ الإبري لعظم الكعبرة

ثانياً: التشخيص السريري

1. التاريخ الطبي أكثر شيوعًا لدى الأشخاص في منتصف العمر الذين يعملون يدويًا، وأكثر شيوعًا لدى النساء؛ بداية المرض بطيئة، ولكن يمكن أن تظهر الأعراض فجأة.
2. العلامات: ألم موضعي في النتوء الإبري لعظم الكعبرة، والذي يمكن أن ينتشر إلى اليد والساعد، وضعف الإبهام، ومحدودية تمديد الإبهام، وتفاقم الأعراض عند تمديد الإبهام وانحراف الرسغ الزندي؛ قد تكون هناك عقيدات ملموسة في النتوء الإبري لعظم الكعبرة، تشبه بروزًا عظميًا، مع ألم شديد عند اللمس.
3.اختبار فينكلشتاين (أي اختبار انحراف قبضة اليد الزندي) إيجابي (كما هو موضح في الشكل 2)، يتم ثني الإبهام ووضعه في راحة اليد، وينحرف الرسغ الزندي، ويتفاقم الألم عند النتوء الإبري للكعبرة.

٤. الفحص المساعد: يمكن إجراء فحص بالأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية الملونة، عند الضرورة، لتأكيد وجود أي خلل في العظام أو التهاب في الغشاء الزلالي. إرشادات العلاج متعدد التخصصات لتضيق الناتئ الإبري والتهاب غمد الوتر في عظم الكعبرة. تجدر الإشارة إلى ضرورة إجراء فحوصات سريرية أخرى للتمييز بين التهاب المفاصل التنكسي، واضطرابات الفرع السطحي للعصب الكعبري، ومتلازمة الرباط الصليبي الأمامي في الساعد عند التشخيص.

ثالثًا: العلاج

العلاج التحفظي: العلاج بالتثبيت الموضعي: في المراحل المبكرة، يمكن للمرضى استخدام دعامة تثبيت خارجية لتثبيت الطرف المصاب، مما يقلل من الحركة الموضعية ويخفف احتكاك الوتر بغمده، وذلك لتحقيق هدف العلاج. مع ذلك، قد لا يضمن التثبيت بقاء الطرف المصاب في مكانه الصحيح، وقد يؤدي التثبيت لفترات طويلة إلى تيبس حركي مزمن. على الرغم من استخدام علاجات أخرى مدعومة بالتثبيت تجريبياً في الممارسة السريرية، إلا أن فعالية هذا العلاج لا تزال محل جدل.

العلاج الموضعي بالضغط: يُعدّ العلاج الموضعي بالضغط الخيار العلاجي التحفظي المُفضّل في الممارسة السريرية، وهو عبارة عن حقن داخل القراب في موضع الألم لتحقيق تأثير مضاد للالتهاب موضعيًا. يُمكن حقن الأدوية في المنطقة المؤلمة، أو غمد المفصل، أو جذع العصب، أو غيرها من المناطق، مما يُقلل التورم ويُخفف الألم والتشنجات في فترة وجيزة، ويلعب دورًا هامًا في علاج الآفات الموضعية. يتكون العلاج بشكل أساسي من تريامسينولون أسيتونيد وليدوكايين هيدروكلوريد. كما يُمكن استخدام حقن هيالورونات الصوديوم. مع ذلك، قد تُسبب الهرمونات مضاعفات مثل الألم بعد الحقن، وتصبغ الجلد الموضعي، وضمور الأنسجة تحت الجلد الموضعي، وإصابة العصب الكعبري المصحوبة بأعراض، وارتفاع مستوى السكر في الدم. تشمل موانع الاستخدام الرئيسية الحساسية للهرمونات، والحمل، والرضاعة. قد يكون استخدام هيالورونات الصوديوم أكثر أمانًا، ويُمكنه منع تندب الالتصاقات حول الوتر وتعزيز التئامه. إن التأثير السريري للعلاج الانسدادي واضح، ولكن هناك تقارير سريرية عن نخر الأصابع الناجم عن الحقن الموضعي غير السليم (الشكل 3).

الشكل 3: يؤدي الانسداد الجزئي إلى نخر أطراف أصابع السبابة: أ. جلد اليد متقطع، ب، ج. الجزء الأوسط من إصبع السبابة متباعد، وأطراف الأصابع مصابة بالنخر.

احتياطات العلاج بالانسداد في علاج التهاب غمد الوتر الناتج عن تضيق الناتئ الإبري لعظم الكعبرة: 1) يجب التأكد من دقة وضع المحقنة، وسحبها قبل حقن الدواء لضمان عدم اختراقها للأوعية الدموية؛ 2) تثبيت الطرف المصاب بشكل مناسب لتجنب الإجهاد المبكر؛ 3) بعد حقن الانسداد الهرموني، غالبًا ما يكون هناك درجات متفاوتة من الألم والتورم، وقد يزداد الألم، وعادةً ما يختفي ذلك في غضون يومين إلى ثلاثة أيام. في حال ظهور ألم في الإصبع وشحوب، يجب إعطاء العلاج المضاد للتشنج ومضاد التخثر بسرعة، وإجراء تصوير الأوعية الدموية لتشخيص الحالة بدقة إن أمكن، وإجراء استكشاف للأوعية الدموية في أسرع وقت ممكن إذا لزم الأمر، حتى لا تتأخر الحالة؛ 4) لا ينبغي علاج موانع استخدام الهرمونات، مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري وأمراض القلب، بالانسداد الموضعي.

العلاج بالموجات الصدمية: هو علاج غير جراحي يتميز بتوليد الطاقة خارج الجسم وتحقيق نتائج في مناطق محددة عميقة داخله دون إلحاق الضرر بالأنسجة المحيطة. وله تأثير في تعزيز عملية الأيض، وتقوية الدورة الدموية والليمفاوية، وتحسين تغذية الأنسجة، وفتح الشعيرات الدموية المسدودة، وتخفيف الالتصاقات في الأنسجة الرخوة للمفاصل. ومع ذلك، فقد بدأ استخدامه متأخرًا في علاج التهاب غمد الوتر الناتج عن تضيق الناتئ الإبري لعظم الكعبرة، ولا تزال التقارير البحثية عنه قليلة نسبيًا، ولا تزال هناك حاجة إلى دراسات عشوائية مضبوطة واسعة النطاق لتوفير المزيد من الأدلة الطبية القائمة على البراهين لتشجيع استخدامه في علاج هذا المرض.

العلاج بالوخز بالإبر: يُعد العلاج بالوخز بالإبر طريقة تحرير مغلقة بين العلاج الجراحي والعلاج غير الجراحي، من خلال تجريف وتقشير الآفات الموضعية، يتم تحرير الالتصاقات، ويتم تخفيف انحصار حزمة الأعصاب الوعائية بشكل أكثر فعالية، كما يتم تحسين الدورة الدموية للأنسجة المحيطة من خلال التحفيز الحميد للوخز بالإبر، مما يقلل من الإفرازات الالتهابية، ويحقق الغرض من مضادات الالتهاب ومسكنات الألم.

الطب الصيني التقليدي: يُصنف التهاب غمد الوتر الناتج عن تضيق الناتئ الإبري الكعبري ضمن فئة "متلازمة الشلل" في الطب الصيني التقليدي، ويُعزى هذا المرض إلى نقص الطاقة والحالة المرضية. يُعزى النقص إلى الحركة المطولة لمفصل الرسغ والإجهاد المفرط، مما يؤدي إلى نقص موضعي في الطاقة والدم. ونتيجةً لهذا النقص، تفقد العضلات والأوردة تغذيتها وتصبح زلقة، كما أن الشعور بالبرد والرطوبة يُفاقم انسداد تدفق الطاقة والدم، مما يُسبب تورمًا وألمًا موضعيين، ويُحد من الحركة، ويزيد من تراكم الطاقة والدم، ويُفاقم التشنج الموضعي. لذا، يُلاحظ في العيادة تفاقم ألم مفصل الرسغ المتحرك والمفصل السنعي السلامي الأول، وهو ما يُعد حالة مرضية. وقد أظهرت الدراسات السريرية فعالية العلاج بالكي، والتدليك، والعلاج الخارجي بالطب الصيني التقليدي، والوخز بالإبر.

العلاج الجراحي: يُعدّ الشق الجراحي للرباط الرسغي الظهري للكعبرة والاستئصال المحدود أحد علاجات التهاب غمد الوتر التضيقي في الناتئ الإبري للكعبرة. وهو مناسب للمرضى الذين يعانون من التهاب غمد الوتر المتكرر في الناتئ الإبري للكعبرة، والذين لم يستجيبوا للعلاجات التحفظية المتعددة، والذين يعانون من أعراض شديدة. ويُخفف هذا العلاج، خاصةً في حالات التهاب غمد الوتر التضيقي المتقدم، الألم الشديد والمستعصي.

الجراحة المفتوحة المباشرة: تتمثل الطريقة الجراحية التقليدية في إجراء شق مباشر في المنطقة المؤلمة، وكشف الحاجز العضلي الظهري الأول، وقطع غمد الوتر المتضخم، وتحرير غمد الوتر ليتمكن الوتر من الانزلاق بحرية داخله. تتميز الجراحة المفتوحة المباشرة بسرعة إجرائها، ولكنها تنطوي على سلسلة من المخاطر الجراحية مثل العدوى، ونظرًا للإزالة المباشرة للرباط الداعم الظهري أثناء الجراحة، فقد يحدث خلع في الوتر وتلف في العصب والوريد الكعبري.

تحرير الحاجز الأول: لا تتضمن هذه الطريقة الجراحية قطع غمد الوتر المتضخم، بل إزالة الكيس العقدي الموجود في الحاجز الباسط الأول، أو قطع الحاجز بين العضلة المبعدة لإبهام اليد الطويلة والعضلة الباسطة لإبهام اليد القصيرة لتحرير الحاجز الباسط الظهري الأول. تشبه هذه الطريقة الجراحة المفتوحة المباشرة، مع الاختلاف الرئيسي في أنه بعد قطع الرباط الداعم للباسطة، يتم تحرير غمد الوتر وإزالته بدلاً من شق غمد الوتر المتضخم. على الرغم من إمكانية حدوث خلع جزئي للوتر في هذه الطريقة، إلا أنها تحمي الحاجز الباسط الظهري الأول، وتتميز بفعالية أكبر على المدى الطويل في استقرار الوتر مقارنةً بالاستئصال المباشر لغمد الوتر. إن عيب هذه الطريقة يرجع أساسًا إلى حقيقة أن غمد الوتر السميك لا تتم إزالته، وقد يظل غمد الوتر السميك ملتهبًا، وقد يؤدي التورم والاحتكاك مع الوتر إلى تكرار المرض.

ترميم القناة الليفية العظمية بالمنظار: يتميز العلاج بالمنظار بمزايا عديدة، منها قلة التدخل الجراحي، وقصر مدة العلاج، وارتفاع مستوى الأمان، وقلة المضاعفات، وسرعة التعافي. وتتمثل الميزة الأكبر في عدم الحاجة إلى شق حزام دعم الباسطة، وبالتالي تجنب خلع الأوتار. مع ذلك، لا يزال هذا الإجراء محل جدل، إذ يرى بعض الباحثين أن جراحة المنظار مكلفة وتستغرق وقتًا طويلاً، وأن مزاياها مقارنةً بالجراحة المفتوحة المباشرة ليست واضحة بما فيه الكفاية. لذا، لا يُفضّل معظم الأطباء والمرضى العلاج بالمنظار.