التهاب غمد الوتر الناتج عن تضيق الإبرة الكعبرية هو التهاب معقم ناتج عن ألم وتورم في أوتار العضلة المختطفة الطويلة لإبهام اليد والعضلة الباسطة القصيرة لإبهام اليد عند غمد الرسغ الظهري عند الناتئ الإبري الكعبري. تتفاقم الأعراض مع مد الإبهام وانحراف الساق. تم الإبلاغ عن هذا المرض لأول مرة من قبل الجراح السويسري دي كيرفان عام ١٨٩٥، لذا يُعرف التهاب غمد الوتر الناتج عن تضيق الإبرة الكعبرية أيضًا باسم مرض دي كيرفان.
هذا المرض أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين يمارسون أنشطة متكررة بالرسغ وراحة اليد، ويُعرف أيضًا باسم "يد الأم" و"إصبع اللعب". مع تطور الإنترنت، يتزايد عدد المصابين بهذا المرض، وخاصةً بين الشباب. فكيف يُمكن تشخيص هذا المرض وعلاجه؟ فيما يلي مقدمة موجزة من ثلاثة جوانب: التركيب التشريحي، والتشخيص السريري، وطرق العلاج!
1. التشريح
يحتوي الناتئ الإبري لعظم الكعبرة على ثلم ضيق وضحل مغطى برباط رسغي ظهري يشكل غمدًا ليفيًا من العظم. يمر وتر العضلة الطويلة المبعدة لإبهام اليد ووتر العضلة الباسطة القصيرة لإبهام اليد عبر هذا الغمد وينطويان بزاوية وينتهيان عند قاعدة عظم مشط اليد الأول وقاعدة السلامى القريبة للإبهام على التوالي (الشكل 1). عندما ينزلق الوتر، تحدث قوة احتكاك كبيرة، وخاصة عند انحراف الرسغ الزندي أو حركة الإبهام، تزداد زاوية الطية، مما يزيد من الاحتكاك بين الوتر وجدار الغمد. بعد التحفيز المزمن المتكرر على المدى الطويل، يُظهر الغشاء الزليلي تغيرات التهابية مثل الوذمة وفرط التنسج، مما يتسبب في سماكة أو التصاق أو تضييق الوتر وجدار الغمد، مما يؤدي إلى المظاهر السريرية لالتهاب غمد الوتر التضيقي.
الشكل 1 مخطط تشريحي للناتج الإبري لعظم الكعبرة
II. التشخيص السريري
1. التاريخ الطبي أكثر شيوعًا لدى مشغلي الآلات اليدوية في منتصف العمر، وأكثر شيوعًا لدى النساء؛ تكون البداية بطيئة، ولكن يمكن أن تحدث الأعراض فجأة.
2. العلامات: ألم موضعي في الناتئ الإبري لعظم الكعبرة، والذي يمكن أن ينتشر إلى اليد والساعد، ضعف الإبهام، تمديد الإبهام المحدود، تفاقم الأعراض عند تمديد الإبهام وانحراف الزند في الرسغ؛ قد تكون العقيدات الملموسة ملموسة في الناتئ الإبري لعظم الكعبرة، تشبه نتوءًا عظميًا، مع ألم ملحوظ.
3.اختبار فينكلشتاين (أي اختبار انحراف الزند القبضي) إيجابي (كما هو موضح في الشكل 2)، يتم ثني الإبهام وإمساكه في راحة اليد، ويتم انحراف الرسغ الزندي، ويتفاقم الألم في الناتئ الإبري لعظم الكعبرة.
٤. الفحص الإضافي: يمكن إجراء فحص بالأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية الملونة عند الضرورة للتأكد من وجود خلل في العظام أو التهاب الغشاء الزليلي. إرشادات العلاج متعدد التخصصات لتضيق الإبرة والتهاب غشاء الوتر في عظم الكعبرة. يُرجى ملاحظة أن الفحوصات الجسدية الأخرى ضرورية للتمييز بين هشاشة العظام، واضطرابات الفرع السطحي من العصب الكعبري، ومتلازمة الرباط الصليبي للساعد عند التشخيص.
ثالثا. العلاج
العلاج المحافظ: العلاج بالتثبيت الموضعي: في المرحلة المبكرة، يمكن للمرضى استخدام دعامة تثبيت خارجية لتثبيت الطرف المصاب، مما يقلل من الحركة الموضعية ويخفف احتكاك الوتر بغلافه، مما يحقق هدف العلاج. مع ذلك، قد لا يضمن التثبيت ثبات الطرف المصاب في مكانه، وقد يؤدي التثبيت المطول إلى تيبس حركي طويل الأمد. على الرغم من استخدام علاجات أخرى بمساعدة التثبيت تجريبيًا في الممارسة السريرية، إلا أن فعاليته لا تزال موضع جدل.
العلاج بالانسداد الموضعي: يُعدّ العلاج بالانسداد الموضعي العلاج المحافظ المُفضّل في العلاج السريري، وهو عبارة عن حقن داخل القراب الشوكي في موضع الألم الموضعي لتحقيق تأثير مضاد للالتهابات الموضعية. يُمكن للعلاج بالانسداد أن يحقن أدوية في المنطقة المؤلمة، وغلاف المفصل، وجذع العصب، وأجزاء أخرى، مما يُقلل التورم ويُخفف الألم والتشنجات في وقت قصير، وله دورٌ كبير في علاج الآفات الموضعية. يتكون العلاج بشكل رئيسي من أسيتونيد تريامسينولون وهيدروكلوريد الليدوكايين. كما يُمكن استخدام حقن هيالورونات الصوديوم. ومع ذلك، قد تُسبب الهرمونات مضاعفات مثل ألم ما بعد الحقن، وتصبغ الجلد الموضعي، وضمور الأنسجة تحت الجلد الموضعي، وإصابة العصب الكعبري المصحوبة بأعراض، وارتفاع مستوى السكر في الدم. موانع الاستخدام الرئيسية هي الحساسية الهرمونية، والحوامل والمرضعات. قد يكون هيالورونات الصوديوم أكثر أمانًا، إذ يمنع تندب الالتصاقات حول الوتر ويُعزز التئامه. إن التأثير السريري للعلاج الانسدادي واضح، ولكن هناك تقارير سريرية عن نخر الإصبع الناجم عن الحقن الموضعي غير المناسب (الشكل 3).
الشكل 3 يؤدي الانسداد الجزئي إلى نخر أطراف أصابع السبابة: أ. جلد اليد غير متجانس، و ب، ج. الجزء الأوسط من السبابة بعيد جدًا، وأطراف الأصابع نخرية.
احتياطات العلاج الانسدادي في علاج تضيق عظم الكعبرة الإبري والتهاب غمد الوتر: 1) الموضع دقيق، ويجب سحب المحقنة قبل حقن الدواء للتأكد من أن إبرة الحقن لا تخترق الأوعية الدموية؛ 2) التثبيت المناسب للطرف المصاب لتجنب الإجهاد المبكر؛ 3) بعد حقن الانسداد الهرموني، غالبًا ما تكون هناك درجات مختلفة من الألم والتورم وحتى تفاقم الألم، وتختفي عمومًا في غضون 2-3 أيام، إذا ظهر ألم الإصبع والشحوب، فيجب إعطاء العلاج المضاد للتشنج ومضاد التخثر بسرعة، ويجب إجراء تصوير الأوعية الدموية لتشخيص واضح إذا أمكن، ويجب إجراء استكشاف الأوعية الدموية في أسرع وقت ممكن إذا لزم الأمر، حتى لا يتأخر الوضع؛ 4) لا ينبغي علاج موانع الاستعمال الهرمونية مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري وأمراض القلب وما إلى ذلك بالانسداد الموضعي.
الموجات الصدمية: علاجٌ محافظٌ غير جراحي، يتميز بتوليد الطاقة خارج الجسم، وتحقيق نتائج في مناطق مُستهدفة في أعماق الجسم دون الإضرار بالأنسجة المحيطة. يُعزز هذا العلاج عملية الأيض، ويقوي الدورة الدموية واللمفاوية، ويُحسّن تغذية الأنسجة، ويُزيل انسداد الشعيرات الدموية، ويُرخي التصاقات الأنسجة الرخوة في المفاصل. مع ذلك، بدأ استخدامه في وقتٍ متأخرٍ في علاج التهاب غمد الوتر الناتج عن تضيق الإبرة في عظم الكعبرة، وتقارير الأبحاث المتعلقة به قليلة نسبيًا، ولا تزال هناك حاجةٌ إلى دراساتٍ عشوائيةٍ مُحكمةٍ واسعة النطاق لتوفير المزيد من الأدلة الطبية المُستندة إلى الأدلة لتعزيز استخدامه في علاج التهاب غمد الوتر الناتج عن تضيق الإبرة في عظم الكعبرة.
علاج الوخز بالإبر: علاج الوخز بالإبر الصغير هو طريقة إطلاق مغلقة بين العلاج الجراحي والعلاج غير الجراحي، من خلال تجريف وتقشير الآفات الموضعية، يتم إطلاق الالتصاقات، ويتم تخفيف احتجاز الحزمة العصبية الوعائية بشكل أكثر فعالية، ويتم تحسين الدورة الدموية للأنسجة المحيطة من خلال التحفيز الحميد للوخز بالإبر، مما يقلل من الإفراز الالتهابي، وتحقيق الغرض من مضاد للالتهابات ومسكن.
الطب الصيني التقليدي: يُصنف التهاب غمد الوتر التضيقي الإبري الشعاعي ضمن "متلازمة الشلل" في الطب الصيني التقليدي، ويعتمد تشخيصه على النقص والمعيار. يُسبب النشاط طويل الأمد لمفصل الرسغ، والإجهاد المفرط، نقصًا موضعيًا في الطاقة والدم، ويُسمى هذا النقص الأصلي؛ ونتيجةً لذلك، تُفقد العضلات والأوردة غذائها وتصبح زلقة، كما يُفاقم الشعور بالرياح والبرد والرطوبة انسداد تدفق الطاقة والدم، مما يُؤدي إلى تورم وألم موضعي وتقييد النشاط، وتراكم الطاقة والدم بشكل أكثر خطورة، وتشنج موضعي أكثر خطورة، لذلك وُجد أن ألم مفصل الرسغ المتحرك والمفصل السنعي السلامي الأول يتفاقم في العيادة، وهو معيار. وُجد سريريًا أن العلاج بالكي، والعلاج بالتدليك، والعلاج الخارجي في الطب الصيني التقليدي، وعلاج الوخز بالإبر له آثار سريرية معينة.
العلاج الجراحي: يُعدّ الشق الجراحي للرباط الرسغي الظهري للكعبرة والاستئصال المحدود أحد علاجات التهاب غمد الوتر التضيقي في الناتئ الإبري للكعبرة. وهو مناسب للمرضى الذين يعانون من التهاب غمد الوتر المتكرر الناتج عن تضيق الإبري للكعبرة، والذي لم يُجدِ نفعًا بعد عدة انسدادات موضعية وعلاجات محافظة أخرى، وكانت أعراضه شديدة. ويُخفف هذا الإجراء، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من التهاب غمد الوتر التضيقي المتقدم، الألم الشديد والمستعصي.
الجراحة المفتوحة المباشرة: الطريقة الجراحية التقليدية هي إجراء شق مباشر في المنطقة المؤلمة، وكشف الحاجز العضلي الظهري الأول، وقطع غمد الوتر السميك، ثم تحرير غمد الوتر ليتمكن الوتر من الانزلاق بحرية داخله. تُجرى الجراحة المفتوحة المباشرة بسرعة، لكنها تنطوي على سلسلة من المخاطر الجراحية، مثل العدوى، وقد يؤدي الإزالة المباشرة لشريط الدعم الظهري أثناء الجراحة إلى خلع الوتر وتلف العصب الكعبري والوريد.
استئصال الحاجز الرسغي الأول: لا تُقطع هذه الطريقة الجراحية غمد الوتر السميك، بل تُزيل الكيس العقدي الموجود في الحاجز الباسط الأول، أو تُقطع الحاجز بين العضلة الطويلة المُبعدة لإبهام اليد والعضلة القصيرة المُبعدة لإبهام اليد لتحرير الحاجز الباسط الظهري الأول. تُشبه هذه الطريقة الجراحة المفتوحة المباشرة، مع فارق رئيسي يتمثل في أنه بعد قطع رباط دعم العضلة الباسطة، يُحرر غمد الوتر ويُزال غمد الوتر بدلاً من شق غمد الوتر السميك. على الرغم من احتمال حدوث خلع جزئي للوتر في هذه الطريقة، إلا أنها تحمي الحاجز الباسط الظهري الأول، ولها فعالية أطول في استقرار الوتر مقارنةً بالاستئصال المباشر لغمد الوتر. إن العيب في هذه الطريقة يعود بشكل رئيسي إلى حقيقة أن غمد الوتر السميك لا يتم إزالته، وقد يظل غمد الوتر السميك ملتهبًا، ويؤدي الوذمة والاحتكاك بالوتر إلى تكرار المرض.
تكبير القناة العظمية الليفية بالتنظير: يتميز العلاج بالتنظير بانخفاض الصدمات، وقصر دورة العلاج، ومستوى عالٍ من الأمان، وانخفاض المضاعفات، وسرعة التعافي. وتتمثل أهم ميزة في عدم شق حزام دعم العضلة الباسطة، وبالتالي عدم حدوث خلع في الأوتار. ومع ذلك، لا يزال الجدل قائمًا، إذ يعتقد بعض الباحثين أن الجراحة التنظيرية مكلفة وتستغرق وقتًا طويلاً، وأن مزاياها مقارنةً بالجراحة المفتوحة المباشرة ليست واضحة بما يكفي. لذلك، لا يُفضل معظم الأطباء والمرضى العلاج بالتنظير.
وقت النشر: ٢٩ أكتوبر ٢٠٢٤
