تُستخدم حاليًا في العيادات أنظمة تثبيت تشريحية متنوعة لتثبيت كسور الجزء البعيد من عظم الكعبرة داخليًا. تُوفر هذه التثبيتات الداخلية حلاً أفضل لبعض أنواع الكسور المعقدة، وتُوسّع، إلى حد ما، نطاق استخدام الجراحة لكسور الجزء البعيد من عظم الكعبرة غير المستقرة، وخاصةً تلك المُصابة بهشاشة العظام. نشر البروفيسور جوبيتر من مستشفى ماساتشوستس العام وآخرون سلسلة مقالات في مجلة JBJS حول نتائجهم حول تثبيت كسور الجزء البعيد من عظم الكعبرة باستخدام صفائح التثبيت والتقنيات الجراحية ذات الصلة. تُركز هذه المقالة على النهج الجراحي لتثبيت كسور الجزء البعيد من عظم الكعبرة بالاعتماد على التثبيت الداخلي لكتلة كسر مُحددة.
التقنيات الجراحية
نظرية الأعمدة الثلاثة، المستندة إلى الخصائص البيوميكانيكية والتشريحية لعظم الكعبرة الزندي البعيد، هي أساس تطوير نظام الصفيحة 2.4 مم وتطبيقه سريريًا. يوضح الشكل 1 تقسيم الأعمدة الثلاثة.
الشكل 1 نظرية الأعمدة الثلاثة لعظم الكعبرة الزندي البعيد.
العمود الجانبي هو النصف الجانبي من عظم الكعبرة البعيد، بما في ذلك الحفرة الزورقية والحدبة الكعبرية، التي تدعم عظام الرسغ على الجانب الكعبري وهي أصل بعض الأربطة التي تثبت الرسغ.
العمود الأوسط هو النصف الإنسي من عظم الكعبرة البعيد، ويتضمن الحفرة الهلالية (المرتبطة بالهلالي) والشق السيني (المرتبط بالزند البعيد) على السطح المفصلي. في الحالة الطبيعية، ينتقل الحمل من الحفرة الهلالية إلى عظم الكعبرة عبر الحفرة الهلالية. أما العمود الزندي الجانبي، الذي يتضمن الزند البعيد والغضروف الليفي المثلث والمفصل الزندي الكعبري السفلي، فيحمل الأحمال من عظام الرسغ الزندية وكذلك من المفصل الزندي الكعبري السفلي، وله تأثير تثبيتي.
يُجرى الإجراء تحت تخدير الضفيرة العضدية، ويُعدّ التصوير بالأشعة السينية (C-arm) ضروريًا أثناء العملية. أُعطيت المضادات الحيوية عن طريق الوريد قبل 30 دقيقة على الأقل من بدء العملية، واستُخدمت عاصبة هوائية لتقليل النزيف.
تثبيت الصفيحة الراحي
في معظم الكسور، يمكن استخدام طريقة راحة اليد لتصوير المنطقة بين العضلة الكعبرية المثنية للرسغ والشريان الكعبري. بعد تحديد العضلة الكعبرية الطويلة المثنية للرسغ وسحبها، يُصوَّر السطح العميق للعضلة الكابة المدورة، ويُرفع الفاصل على شكل حرف "L". في الكسور الأكثر تعقيدًا، يمكن تحرير وتر العضلة العضدية الكعبرية بشكل أكبر لتسهيل رد الكسر.
يُدخل دبوس كيرشنر في المفصل الرسغي الكعبري، مما يساعد على تحديد الحدود البعيدة لعظم الكعبرة. في حال وجود كسر صغير على الحافة المفصلية، يمكن وضع صفيحة فولاذية راحة اليد بقطر 2.4 مم فوق الحافة المفصلية البعيدة لعظم الكعبرة للتثبيت. بمعنى آخر، يمكن دعم كسر صغير على السطح المفصلي للعظم الهلالي بواسطة صفيحة على شكل حرف "L" أو "T" بقطر 2.4 مم، كما هو موضح في الشكل 2.
بالنسبة للكسور خارج المفصل المُزاحة ظهريًا، من المفيد ملاحظة النقاط التالية. أولًا، من المهم إعادة ضبط الكسر مؤقتًا للتأكد من عدم وجود أي أنسجة رخوة مُنغرزة في طرف الكسر. ثانيًا، في المرضى غير المُصابين بهشاشة العظام، يُمكن رد الكسر بمساعدة صفيحة: أولًا، يُوضع برغي تثبيت في الطرف البعيد للصفيحة التشريحية الراحي، والتي تُثبت على قطعة الكسر البعيدة المُزاحة، ثم تُرد قطعتا الكسر البعيدة والقريبة بمساعدة الصفيحة، وأخيرًا، تُوضع براغي أخرى في الطرف القريب.
الشكل 3: كسر خارج المفصل في عظم الكعبرة البعيد المُزاح ظهريًا، يُعاد تثبيته باستخدام طريقة راحة اليد. الشكل 3-أ: بعد اكتمال الكشف عبر عضلة الكعبرة المثنية الرسغية والشريان الكعبري، يُوضع دبوس كيرشنر أملس في مفصل الكعبرة الرسغي. الشكل 3-ب: معالجة قشرة عظم مشط اليد المُزاحة لإعادة ضبطها.
الشكل 3-ج والشكل 3-دا يتم وضع دبوس كيرشنر الأملس من الساق الشعاعية عبر خط الكسر لتثبيت نهاية الكسر مؤقتًا.
الشكل 3-هـ: يُتيح استخدام مُجذِّف قبل وضع الصفيحة رؤيةً دقيقةً للمجال الجراحي. الشكل 3-و: يُوضع صفٌّ بعيدٌ من براغي التثبيت بالقرب من العظم تحت الغضروفي عند نهاية الطية البعيدة.
الشكل 3-ز: يجب استخدام التصوير الفلوري بالأشعة السينية للتأكد من موضع الصفيحة والبراغي البعيدة. الشكل 3-ح: يُفضل أن يكون الجزء القريب من الصفيحة على مسافة (بزاوية 10 درجات) من الجسم العظمي، بحيث يُمكن تثبيت الصفيحة عليه لإعادة ضبط كتلة الكسر البعيدة. الشكل 3-ط: شدّ المسمار القريب لإعادة الميل الراحي للكسر البعيد. أزل دبوس كيرشنر قبل إحكام ربط المسمار تمامًا.
تؤكد الصور الشعاعية أثناء العملية الجراحية (الشكلان 3-J و3-K) أن الكسر تم إعادة وضعه تشريحيًا أخيرًا وتم وضع مسامير اللوحة بشكل مرضٍ.
تثبيت الصفيحة الظهرية: يعتمد النهج الجراحي لكشف الجانب الظهري من عظم الكعبرة البعيد بشكل رئيسي على نوع الكسر، وفي حالة وجود كسرين أو أكثر داخل المفصل، يكون الهدف الرئيسي من العلاج هو تثبيت العمودين الكعبري والإنسي في آن واحد. أثناء الجراحة، يجب شقّ أشرطة دعم العضلة الباسطة بطريقتين رئيسيتين: طوليًا في حجرتي الباسطة الثانية والثالثة، مع تشريح تحت السمحاق حتى حجرة الباسطة الرابعة وسحب الوتر المقابل؛ أو شقّ شريط دعم ثانٍ بين حجرتي الباسطة الرابعة والخامسة لكشف العمودين بشكل منفصل (الشكل 4).
يُعالَج الكسر ويُثبَّت مؤقتًا بدبوس كيرشنر غير مُثَبَّت، وتُؤخَذ صور شعاعية للتأكد من إزاحة الكسر جيدًا. بعد ذلك، يُثَبَّت الجانب الزندي الظهري (العمود الأوسط) من عظم الكعبرة بصفيحة على شكل حرف "L" أو "T" بقطر 2.4 مم. تُشَكَّل الصفيحة الزندية الظهرية لضمان تثبيتها بإحكام على الجانب الزندي الظهري من الجزء البعيد من عظم الكعبرة. يمكن أيضًا وضع الصفيحتين بالقرب من الجانب الظهري من الجزء البعيد من العظم الهلالي قدر الإمكان، حيث تسمح الأخاديد المقابلة على الجانب السفلي لكل صفيحة بثني الصفيحتين وتشكيلهما دون إتلاف الخيوط في فتحات البراغي (الشكل 5).
تثبيت صفيحة العمود الكعبري بسيط نسبيًا، إذ يكون سطح العظم بين حجرتي الباسطة الأولى والثانية مسطحًا نسبيًا، ويمكن تثبيته في هذا الوضع باستخدام صفيحة ذات شكل مناسب. عند وضع دبوس كيرشنر في أقصى الطرف البعيد من درنة الكعبرة، يكون للطرف البعيد من صفيحة العمود الكعبري أخدود يتوافق مع دبوس كيرشنر، مما لا يؤثر على موضع الصفيحة ويحافظ على الكسر في مكانه (الشكل 6).
الشكل 4: كشف السطح الظهري لعظم الكعبرة البعيد. يُفتح شريط الدعم من الحجرة بين العظمية الثالثة للعضلة الباسطة، ويُسحب وتر العضلة الباسطة الطويلة لإبهام القدم.
الشكل 5. لتثبيت السطح الظهري للعظم الهلالي، عادةً ما تُشكَّل صفيحة الظهر على شكل حرف "T" أو "L" (الشكل 5-أ والشكل 5-ب). بعد تثبيت الصفيحة الظهرية على السطح المفصلي للعظم الهلالي، تُثبَّت صفيحة العمود الكعبري (الأشكال من 5-ج إلى 5-و). تُوضَع الصفيحتان بزاوية 70 درجة على بعضهما البعض لتحسين ثبات التثبيت الداخلي.
الشكل 6 تم تشكيل لوحة العمود الشعاعي بشكل صحيح ووضعها في العمود الشعاعي، مع ملاحظة الشق الموجود في نهاية اللوحة، مما يسمح للوحة بتجنب التثبيت المؤقت لدبوس كيرشنر دون التدخل في موضع اللوحة.
مفاهيم مهمة
دواعي تثبيت صفيحة مشط اليد
كسور داخل المفصل المشطية النازحة (كسور بارتون)
كسور خارج المفصل النازحة (كسور كوليس وسميث). يمكن تثبيت المفصل بشكل ثابت باستخدام صفائح لولبية حتى في حالة هشاشة العظام.
كسور سطح المفصل الهلالي المشطية النازحة
دواعي تثبيت الصفيحة الظهرية
مع إصابة الرباط بين الرسغين
كسر سطح المفصل الهلالي الظهري النازح
كسر وخلع مفصل الرسغ الكعبري المقصوص ظهريا
موانع تثبيت الصفيحة الراحي
هشاشة العظام الشديدة مع قيود وظيفية كبيرة
خلع كسر الكعبرة الظهرية في المعصم
وجود أمراض مصاحبة متعددة
موانع تثبيت الصفيحة الظهرية
أمراض طبية متعددة مصاحبة
الكسور غير النازحة
الأخطاء التي يمكن ارتكابها بسهولة في تثبيت الصفيحة الراحي
يُعدّ وضع الصفيحة بالغ الأهمية، إذ لا يقتصر دورها على دعم كتلة الكسر فحسب، بل يمنع وضعها الصحيح أيضًا برغي التثبيت البعيد من الالتحام بمفصل الرسغ الكعبري. تتيح الصور الشعاعية الدقيقة أثناء العملية، والمُوجّهة في نفس اتجاه الميل الكعبري لعظم الكعبرة البعيد، رؤية دقيقة للسطح المفصلي للجانب الكعبري من عظم الكعبرة البعيد، والذي يُمكن رؤيته بدقة أكبر بوضع براغي الزند أولًا أثناء العملية.
اختراق البراغي للقشرة الظهرية ينطوي على خطر استفزاز الوتر الباسط والتسبب في تمزقه. تختلف براغي القفل عن البراغي العادية، وليس من الضروري اختراق القشرة الظهرية باستخدام البراغي.
الأخطاء التي يمكن ارتكابها بسهولة عند تثبيت اللوحة الظهرية
هناك دائمًا خطر اختراق المسمار في المفصل الرسغي الكعبري، وعلى غرار النهج الموصوف أعلاه فيما يتعلق باللوحة الراحية، يجب إجراء لقطة مائلة لتحديد ما إذا كان موضع المسمار آمنًا.
إذا تم تثبيت العمود الشعاعي أولاً، فإن البراغي الموجودة في درنة العمود الشعاعي ستؤثر على تقييم التثبيت اللاحق لإعادة تسطيح السطح المفصلي للعظم الهلالي.
قد تؤدي البراغي البعيدة التي لم يتم تثبيتها بالكامل في فتحة المسمار إلى تحريك الوتر أو حتى التسبب في تمزق الوتر.
وقت النشر: ٢٨ ديسمبر ٢٠٢٣
