تُستخدم حاليًا في العيادات أنظمة تثبيت داخلية متنوعة تعتمد على صفائح تثبيت تشريحية. توفر هذه الأنظمة حلًا أفضل لبعض أنواع الكسور المعقدة، وتُوسع نطاق استخدام الجراحة في حالات كسور عظم الكعبرة البعيدة غير المستقرة، لا سيما تلك المصحوبة بهشاشة العظام. وقد نشر البروفيسور جوبيتر من مستشفى ماساتشوستس العام وآخرون سلسلة من المقالات في مجلة جراحة العظام والمفاصل (JBJS) حول نتائج أبحاثهم المتعلقة بتثبيت كسور عظم الكعبرة البعيدة باستخدام صفائح التثبيت والتقنيات الجراحية ذات الصلة. تركز هذه المقالة على النهج الجراحي لتثبيت كسور عظم الكعبرة البعيدة باستخدام التثبيت الداخلي لكتلة كسر محددة.
التقنيات الجراحية
تُعدّ نظرية الأعمدة الثلاثة، القائمة على الخصائص البيوميكانيكية والتشريحية للطرف البعيد لعظم الكعبرة الزندي، أساسًا لتطوير وتطبيق نظام الصفيحة 2.4 مم سريريًا. يوضح الشكل 1 تقسيم الأعمدة الثلاثة.
الشكل 1: نظرية الأعمدة الثلاثة لنصف قطر الزند البعيد.
العمود الجانبي هو النصف الجانبي من نصف القطر البعيد، بما في ذلك الحفرة الزورقية والحدبة الكعبرية، والتي تدعم عظام الرسغ على الجانب الكعبري وهي أصل بعض الأربطة التي تثبت الرسغ.
يُمثل العمود الأوسط النصف الإنسي من الكعبرة البعيدة، ويشمل الحفرة الهلالية (المرتبطة بالعظم الهلالي) والثلمة السينية (المرتبطة بالزند البعيد) على السطح المفصلي. في الوضع الطبيعي، ينتقل الحمل من الحفرة الهلالية إلى الكعبرة عبرها. أما العمود الزندي الوحشي، الذي يشمل الزند البعيد والغضروف الليفي المثلثي والمفصل الزندي الكعبري السفلي، فيحمل أحمالًا من عظام الرسغ الزندية، بالإضافة إلى أحمال من المفصل الزندي الكعبري السفلي، وله تأثير مُثبِّت.
يُجرى هذا الإجراء تحت التخدير الموضعي للضفيرة العضدية، ويُعدّ التصوير الشعاعي بالأشعة السينية أثناء العملية ضروريًا. وقد أُعطيت المضادات الحيوية عن طريق الوريد قبل بدء العملية بـ 30 دقيقة على الأقل، واستُخدمت عاصبة هوائية للحدّ من النزيف.
تثبيت الصفيحة الراحية
في معظم حالات الكسور، يمكن استخدام المدخل الراحي لرؤية المنطقة الواقعة بين العضلة المثنية الرسغية الكعبرية والشريان الكعبري. بعد تحديد العضلة المثنية الرسغية الكعبرية الطويلة وسحبها، تُرى السطح العميق للعضلة الكابة المدورة، ويُرفع الكسر على شكل حرف "L". في الكسور الأكثر تعقيدًا، قد يُحرر وتر العضلة العضدية الكعبرية بشكل أكبر لتسهيل ردّ الكسر.
يُدخل مسمار كيرشنر في المفصل الرسغي الكعبري، مما يساعد على تحديد أقصى حدود الكعبرة. في حال وجود كسر صغير عند الحافة المفصلية، يمكن وضع صفيحة فولاذية راحية بسمك 2.4 مم فوق الحافة المفصلية البعيدة للكعبرة لتثبيته. بعبارة أخرى، يمكن دعم كسر صغير على السطح المفصلي للعظم الهلالي بصفيحة على شكل حرف "L" أو "T" بسمك 2.4 مم، كما هو موضح في الشكل 2.
في حالات الكسور خارج المفصلية المصحوبة بانزياح ظهري، من المفيد مراعاة النقاط التالية. أولًا، من المهم إعادة تثبيت الكسر مؤقتًا للتأكد من عدم وجود أنسجة رخوة عالقة في طرف الكسر. ثانيًا، في المرضى غير المصابين بهشاشة العظام، يمكن إعادة تثبيت الكسر باستخدام صفيحة: أولًا، يُوضع مسمار تثبيت في الطرف البعيد لصفيحة تشريحية راحية، تُثبّت بدورها في الجزء البعيد من الكسر المنزاح، ثم يُعاد تثبيت جزئي الكسر القريب والبعيد بمساعدة الصفيحة، وأخيرًا، تُوضع مسامير أخرى في الطرف القريب.
الشكل 3: يتم ردّ وتثبيت كسر خارج المفصل في الطرف البعيد لعظم الكعبرة المزاح ظهريًا عبر مدخل راحي. الشكل 3-أ: بعد إتمام الكشف عبر العضلة المثنية الرسغية الكعبرية والشريان الكعبري، يتم وضع مسمار كيرشنر أملس في المفصل الرسغي الكعبري. الشكل 3-ب: إعادة تثبيت قشرة عظم المشط المزاحة.
الشكل 3-ج والشكل 3-د يتم وضع دبوس كيرشنر الأملس من الساق الشعاعية عبر خط الكسر لتثبيت نهاية الكسر مؤقتًا.
الشكل 3-هـ: يتم تحقيق رؤية كافية لمنطقة الجراحة باستخدام مبعد قبل وضع الصفيحة. الشكل 3-و: يتم وضع الصف البعيد من براغي التثبيت بالقرب من العظم تحت الغضروفي في نهاية الطية البعيدة.
الشكل 3-G: يجب استخدام التنظير الفلوري بالأشعة السينية لتأكيد موضع الصفيحة والبراغي البعيدة. الشكل 3-H: يُفضل أن يكون الجزء القريب من الصفيحة على مسافة (زاوية 10 درجات) من جسم العظم، بحيث يمكن تثبيت الصفيحة بجسم العظم لإعادة ضبط كتلة الكسر البعيدة. الشكل 3-I: شدّ البرغي القريب لإعادة ميلان الكسر البعيد نحو راحة اليد. أزل دبوس كيرشنر قبل إحكام ربط البرغي بالكامل.
تؤكد الصور الشعاعية أثناء العملية في الشكلين 3-J و 3-K أن الكسر قد أعيد وضعه تشريحياً في النهاية وأن براغي الصفيحة قد تم وضعها بشكل مرضٍ.
تثبيت الصفيحة الظهرية: يعتمد النهج الجراحي لكشف الجانب الظهري من الكعبرة البعيدة بشكل أساسي على نوع الكسر، وفي حالة وجود كسر يحتوي على شظيتين أو أكثر داخل المفصل، فإن الهدف من العلاج هو تثبيت كل من العمود الكعبري والعمود الإنسي في آن واحد. أثناء الجراحة، يجب شق أربطة دعم الباسطة بطريقتين رئيسيتين: إما طولياً في حجرتي الباسطة الثانية والثالثة، مع تشريح تحت السمحاق حتى حجرة الباسطة الرابعة وسحب الوتر المقابل؛ أو شق ثانٍ في رباط الدعم بين حجرتي الباسطة الرابعة والخامسة لكشف العمودين بشكل منفصل (الشكل 4).
يُجرى تعديل الكسر وتثبيته مؤقتًا باستخدام مسمار كيرشنر غير ملولب، وتُؤخذ صور شعاعية للتأكد من إزاحة الكسر بشكل صحيح. بعد ذلك، يُثبَّت الجانب الزندي الظهري (العمود الأوسط) من عظم الكعبرة باستخدام صفيحة على شكل حرف "L" أو "T" بقياس 2.4 مم. تُشكَّل الصفيحة الزندية الظهرية لضمان تثبيتها بإحكام على الجانب الزندي الظهري من عظم الكعبرة البعيد. يمكن أيضًا وضع الصفائح بالقرب من الجانب الظهري للهلالي البعيد قدر الإمكان، حيث تسمح الأخاديد المقابلة على الجانب السفلي لكل صفيحة بثنيها وتشكيلها دون إتلاف الخيوط في ثقوب البراغي (الشكل 5).
يُعد تثبيت صفيحة العمود الكعبري بسيطًا نسبيًا، نظرًا لأن سطح العظم بين حجرتي الباسطة الأولى والثانية مسطح نسبيًا، ويمكن تثبيته في هذا الموضع باستخدام صفيحة ذات شكل مناسب. إذا وُضع مسمار كيرشنر في الجزء البعيد من حدبة الكعبرة، فإن الطرف البعيد لصفيحة العمود الكعبري يحتوي على أخدود يتوافق مع مسمار كيرشنر، وهو ما لا يعيق وضع الصفيحة ويحافظ على الكسر في مكانه (الشكل 6).
الشكل 4: كشف السطح الظهري للطرف البعيد لعظم الكعبرة. يتم فتح الرباط الداعم من الحيز بين العظام الباسط الثالث، ويتم سحب وتر العضلة الباسطة لإبهام القدم الطويلة.
الشكل 5: لتثبيت السطح الظهري للسطح المفصلي للعظم الهلالي، تُشكّل الصفيحة الظهرية عادةً على شكل حرف "T" أو "L" (الشكل 5-أ والشكل 5-ب). بعد تثبيت الصفيحة الظهرية على السطح المفصلي للعظم الهلالي، تُثبّت صفيحة العمود الكعبري (الأشكال من 5-ج إلى 5-و). توضع الصفيحتان بزاوية 70 درجة بينهما لتحسين ثبات التثبيت الداخلي.
الشكل 6: يتم تشكيل صفيحة العمود الشعاعي ووضعها بشكل صحيح في العمود الشعاعي، مع ملاحظة الشق الموجود في نهاية الصفيحة، مما يسمح للصفيحة بتجنب التثبيت المؤقت لدبوس كيرشنر دون التأثير على موضع الصفيحة.
مفاهيم مهمة
دواعي تثبيت صفيحة مشط اليد
كسور داخل المفصل في عظام مشط اليد (كسور بارتون)
الكسور خارج المفصلية المزاحة (كسور كوليس وسميث). يمكن تحقيق تثبيت مستقر باستخدام صفائح لولبية حتى في حالة وجود هشاشة العظام.
كسور سطح المفصل الهلالي لعظم المشط المزاحة
دواعي تثبيت الصفيحة الظهرية
مع إصابة الرباط بين عظام الرسغ
كسر سطح المفصل الهلالي الظهري المزاح
خلع كسر مفصل الرسغ الكعبري الناتج عن القص الظهري
موانع استخدام تثبيت الصفيحة الراحية
هشاشة عظام حادة مع قيود وظيفية كبيرة
خلع كسر الرسغ الكعبري الظهري
وجود أمراض مصاحبة متعددة
موانع استخدام التثبيت بالصفيحة الظهرية
أمراض مصاحبة متعددة
الكسور غير المنزاحة
أخطاء شائعة في تثبيت الصفيحة الراحية
يُعدّ موضع الصفيحة بالغ الأهمية، فهي لا تدعم كتلة الكسر فحسب، بل يمنع وضعها الصحيح أيضًا انزلاق مسمار التثبيت البعيد إلى داخل المفصل الرسغي الكعبري. وتتيح صور الأشعة السينية الدقيقة أثناء العملية، والمُسقطة في نفس اتجاه ميل الكعبرة البعيدة، رؤية دقيقة للسطح المفصلي للجانب الكعبري من الكعبرة البعيدة، والذي يمكن رؤيته بدقة أكبر أيضًا بوضع مسامير الزند أولًا أثناء العملية.
يُشكل اختراق البراغي للقشرة الظهرية خطرًا على وتر الباسطة، مما قد يؤدي إلى تمزقه. وتختلف البراغي المُثبِّتة عن البراغي العادية في طريقة عملها، ولا داعي لاختراق القشرة الظهرية بها.
أخطاء شائعة في تثبيت الصفيحة الظهرية
هناك دائمًا خطر اختراق المسمار لمفصل الرسغ الكعبري، وعلى غرار النهج الموصوف أعلاه فيما يتعلق بالصفيحة الراحية، يجب التقاط صورة مائلة لتحديد ما إذا كان موضع المسمار آمنًا.
إذا تم تثبيت العمود الكعبري أولاً، فإن البراغي الموجودة في الحدبة الكعبرية ستؤثر على تقييم التثبيت اللاحق لإعادة تسطيح السطح المفصلي للهلالي.
قد تؤدي البراغي البعيدة التي لا يتم تثبيتها بالكامل في فتحة البرغي إلى تهيج الوتر أو حتى التسبب في تمزق الوتر.
تاريخ النشر: 28 ديسمبر 2023
