حاليًا، من أجل التثبيت الداخلي لكسور نصف القطر البعيدة، هناك العديد من أنظمة لوحة القفل التشريحية المستخدمة في العيادة.توفر هذه التثبيتات الداخلية حلاً أفضل لبعض أنواع الكسور المعقدة، وفي بعض النواحي توسع نطاق مؤشرات الجراحة لكسور نصف القطر البعيدة غير المستقرة، خاصة تلك المصابة بهشاشة العظام.قام البروفيسور جوبيتر من مستشفى ماساتشوستس العام وآخرون بنشر سلسلة من المقالات في JBJS حول النتائج التي توصلوا إليها حول تثبيت لوحة القفل لكسور نصف القطر البعيدة والتقنيات الجراحية ذات الصلة.تركز هذه المقالة على النهج الجراحي لتثبيت كسور نصف القطر البعيدة استنادًا إلى التثبيت الداخلي لكتلة كسر محددة.
التقنيات الجراحية
نظرية الأعمدة الثلاثة، المبنية على الخصائص الميكانيكية الحيوية والتشريحية لنصف القطر الزندي البعيد، هي الأساس للتطوير والتطبيق السريري لنظام لوحة 2.4 مم.يظهر تقسيم الأعمدة الثلاثة في الشكل 1.
الشكل 1: نظرية ثلاثية الأعمدة لنصف القطر الزندي البعيد.
العمود الجانبي هو النصف الوحشي لنصف القطر البعيد، بما في ذلك الحفرة البحرية والحدبة الكعبرية، التي تدعم عظام الرسغ على الجانب الكعبري وهو أصل بعض الأربطة التي تثبت المعصم.
العمود الأوسط هو النصف الإنسي من نصف القطر البعيد ويتضمن الحفرة الهلالية (المرتبطة بالهلالي) والشق السيني (المرتبط بالزند البعيد) على السطح المفصلي.عادة ما يتم تحميل الحمل من الحفرة الهلالية إلى نصف القطر عبر الحفرة الهلالية.يحمل العمود الجانبي الزندي، الذي يتضمن الزند البعيد، والغضروف الليفي المثلث، والمفصل الزندي الكعبري السفلي، أحمالًا من عظام الرسغ الزندي وكذلك من المفصل الزندي الكعبري السفلي وله تأثير استقرار.
يتم إجراء هذا الإجراء تحت تخدير الضفيرة العضدية، ومن الضروري إجراء تصوير بالأشعة السينية للذراع C أثناء العملية.تم إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد قبل 30 دقيقة على الأقل من بدء الإجراء وتم استخدام عاصبة هوائية لتقليل النزيف.
تثبيت لوحة راحية
بالنسبة لمعظم الكسور، يمكن استخدام النهج الراحي للتصور بين المثنية الرسغية الكعبرية والشريان الكعبري.بعد تحديد وسحب عضلة الرسغ الكعبرية الطويلة، يتم رؤية السطح العميق للعضلة الكابة المدورة ويتم رفع الفاصل على شكل حرف "L".في الكسور الأكثر تعقيدًا، قد يتم تحرير الوتر العضدي الكعبري بشكل أكبر لتسهيل عملية تقليل الكسر.
يتم إدخال دبوس كيرشنر في المفصل الرسغي الكعبري، مما يساعد على تحديد الحدود البعيدة لنصف القطر.في حالة وجود كتلة كسر صغيرة عند الحافة المفصلية، يمكن وضع لوحة فولاذية راحية مقاس 2.4 مم على الحافة المفصلية البعيدة لنصف القطر للتثبيت.بمعنى آخر، يمكن دعم كتلة كسر صغيرة على السطح المفصلي للهلالي بواسطة لوحة "L" أو "T" مقاس 2.4 مم، كما هو موضح في الشكل 2.
بالنسبة للكسور خارج المفصل النازحة ظهريًا، من المفيد ملاحظة النقاط التالية.أولاً، من المهم إعادة ضبط الكسر مؤقتًا للتأكد من عدم وجود أنسجة رخوة مدمجة في نهاية الكسر.ثانيًا، في المرضى الذين لا يعانون من هشاشة العظام، يمكن تقليل الكسر بمساعدة لوحة: أولاً، يتم وضع برغي قفل في الطرف البعيد للوحة التشريحية الراحية، والتي يتم تثبيتها على جزء الكسر البعيد المزاح، ثم القاصي والبعيد يتم تقليل أجزاء الكسر القريبة بمساعدة اللوحة، وأخيرا، يتم وضع مسامير أخرى بشكل قريب
الشكل 3: يتم تقليل الكسر خارج المفصل لنصف القطر البعيد النازح ظهريًا وتثبيته عبر نهج راحي.الشكل 3-أ بعد الانتهاء من التعريض عبر المثنية الرسغية الكعبرية والشريان الكعبري، يتم وضع دبوس كيرشنر الأملس في المفصل الرسغي الكعبري.الشكل 3-ب التلاعب بقشرة المشط النازحة لإعادة ضبطها.
الشكل 3-C والشكل 3-DA يتم وضع دبوس Kirschner الناعم من الجذع الشعاعي عبر خط الكسر لإصلاح نهاية الكسر مؤقتًا.
الشكل 3-E يتم تحقيق التصور المناسب لمجال الجراحة باستخدام ضام قبل وضع اللوحة.الشكل 3-F يتم وضع الصف البعيد من براغي القفل بالقرب من العظم تحت الغضروفي في نهاية الطية البعيدة.
الشكل 3-يجب استخدام التنظير الفلوري بالأشعة السينية لتأكيد موضع اللوحة والمسامير البعيدة.الشكل 3-H يجب أن يكون للجزء القريب من اللوحة بعض الخلوص (زاوية 10 درجة) من الحجاب الحاجز بحيث يمكن تثبيت اللوحة على الحجاب الحاجز لإعادة ضبط كتلة الكسر البعيدة.الشكل 3-I أحكم ربط المسمار القريب لإعادة إنشاء الميل الراحي للكسر البعيد.قم بإزالة دبوس Kirschner قبل ربط المسمار بالكامل.
تؤكد الصور الشعاعية أثناء العملية 3-J و3-K أن الكسر تم تغيير موضعه تشريحيًا وتم وضع براغي اللوحة بشكل مرضي.
تثبيت الصفيحة الظهرية يعتمد النهج الجراحي لكشف الجانب الظهري لنصف القطر البعيد بشكل أساسي على نوع الكسر، وفي حالة الكسر الذي يحتوي على شظيتين أو أكثر من شظايا الكسر داخل المفصل، يكون الهدف من العلاج بشكل أساسي تثبيت كليهما. الأعمدة الشعاعية والوسطى في نفس الوقت.أثناء العملية الجراحية، يجب قطع أشرطة دعم الباسطة بطريقتين رئيسيتين: طوليًا في المقصورتين الباسطة الثانية والثالثة، مع تشريح تحت السمحاق إلى المقصورة الباسطة الرابعة وتراجع الوتر المقابل؛أو شق شريط دعم ثانٍ بين حجرتي الباسطة الرابعة والخامسة لكشف العمودين بشكل منفصل (الشكل 4).
يتم معالجة الكسر وتثبيته مؤقتًا باستخدام دبوس كيرشنر غير الملولب، ويتم التقاط الصور الشعاعية لتحديد ما إذا كان الكسر في وضع جيد.بعد ذلك، يتم تثبيت الجانب الزندي الظهري (العمود الأوسط) من نصف القطر بلوحة "L" أو "T" مقاس 2.4 مم.تم تشكيل اللوحة الزندية الظهرية لضمان ملاءمة محكمة على الجانب الزندي الظهري من نصف القطر البعيد.يمكن أيضًا وضع الألواح بالقرب من الجانب الظهري للهلالي البعيد قدر الإمكان، حيث تسمح الأخاديد المقابلة الموجودة على الجانب السفلي من كل لوحة بثني الألواح وتشكيلها دون إتلاف الخيوط الموجودة في فتحات المسامير (الشكل 5) .
يعد تثبيت لوحة العمود الشعاعي أمرًا بسيطًا نسبيًا، حيث أن سطح العظم بين حجرتي الباسطة الأولى والثانية يكون مسطحًا نسبيًا ويمكن تثبيته في هذا الوضع باستخدام لوحة ذات شكل مناسب.إذا تم وضع دبوس كيرشنر في أقصى الجزء البعيد من الحدبة الشعاعية، فإن الطرف البعيد من لوحة العمود الشعاعي يحتوي على أخدود يتوافق مع دبوس كيرشنر، والذي لا يتداخل مع موضع اللوحة ويحافظ على الكسر في مكانه (الشكل 6).
الشكل 4: تعرض السطح الظهري لنصف القطر البعيد.يتم فتح شريط الدعم من الحجرة الثالثة بين العظام الباسطة ويتم سحب وتر الإبهام الطويل الباسط.
الشكل 5: لتثبيت الجانب الظهري من السطح المفصلي للهلالي، عادة ما يتم تشكيل اللوحة الظهرية "T" أو "L" (الشكل 5-أ والشكل 5-ب).بمجرد أن يتم تأمين اللوحة الظهرية على السطح المفصلي للهلالي، يتم تأمين لوحة العمود الشعاعي (الأشكال من 5-C إلى 5-F).يتم وضع اللوحين بزاوية 70 درجة لبعضهما البعض لتحسين ثبات التثبيت الداخلي.
الشكل 6: تم تشكيل لوحة العمود الشعاعي بشكل صحيح ووضعها في العمود الشعاعي، مع ملاحظة الشق الموجود في نهاية اللوحة، مما يسمح للوحة بتجنب التثبيت المؤقت لدبوس كيرشنر دون التدخل في موضع اللوحة.
مفاهيم مهمة
مؤشرات لتثبيت لوحة المشط
كسور المشط داخل المفصل النازحة (كسور بارتون)
الكسور النازحة خارج المفصل (كسور كولز وسميث).يمكن تحقيق التثبيت المستقر باستخدام الألواح اللولبية حتى في حالة وجود هشاشة العظام.
كسور سطح المفصل المفصلي المشطية النازحة
مؤشرات لتثبيت اللوحة الظهرية
مع إصابة الرباط بين الرسغ
كسر سطح المفصل الهلالي الظهري النازح
خلع كسر المفصل الرسغي الشعاعي المنفصم ظهريًا
موانع لتثبيت لوحة الراحي
هشاشة العظام الشديدة مع قيود وظيفية كبيرة
خلع كسر المعصم الشعاعي الظهري
وجود أمراض مصاحبة طبية متعددة
موانع لتثبيت اللوحة الظهرية
أمراض مصاحبة طبية متعددة
الكسور غير النازحة
الأخطاء التي ترتكب بسهولة في تثبيت لوحة الراحي
يعد موضع اللوحة مهمًا للغاية، لأن اللوحة لا تدعم كتلة الكسر فحسب، بل إن تحديد الموضع المناسب يمنع أيضًا برغي القفل البعيد من التطفل على المفصل الرسغي الشعاعي.تسمح الصور الشعاعية الدقيقة أثناء العملية، والتي يتم عرضها في نفس اتجاه الميل الشعاعي لنصف القطر البعيد، بتصور دقيق للسطح المفصلي للجانب الكعبري من نصف القطر البعيد، والذي يمكن أيضًا تصوره بشكل أكثر دقة عن طريق وضع البراغي الزندية أولاً أثناء العملية. عملية.
يحمل الاختراق اللولبي للقشرة الظهرية خطر إثارة الوتر الباسط والتسبب في تمزق الوتر.تعمل براغي القفل بشكل مختلف عن البراغي العادية، وليس من الضروري اختراق القشرة الظهرية باستخدام البراغي.
الأخطاء التي ترتكب بسهولة مع تثبيت اللوحة الظهرية
هناك دائمًا خطر اختراق المسمار في المفصل الرسغي الشعاعي، وعلى غرار الطريقة الموصوفة أعلاه فيما يتعلق بلوحة الراحي، يجب أخذ طلقة مائلة لتحديد ما إذا كان موضع المسمار آمنًا.
إذا تم إجراء تثبيت العمود الشعاعي أولاً، فإن المسامير الموجودة في الحدبة الشعاعية ستؤثر على تقييم التثبيت اللاحق للسطح المفصلي الذي يطفو على السطح الهلالي.
قد تؤدي البراغي البعيدة التي لم يتم تثبيتها بالكامل في فتحة المسمار إلى إثارة الوتر أو حتى التسبب في تمزق الوتر.
وقت النشر: 28 ديسمبر 2023
