المسار الجراحي لكشف الكتف الظهري

التشريح التطبيقي

أمام لوح الكتف توجد الحفرة تحت الكتفية، حيث تبدأ العضلة تحت الكتفية. وخلفها يمتد نتوء لوح الكتف للخارج وللأعلى قليلاً، وينقسم إلى حفرة فوق الشوكة وحفرة تحت الشوكة، حيث ترتبط عضلتا فوق الشوكة وتحت الشوكة على التوالي. الطرف الخارجي لنتوء لوح الكتف هو الناتئ الأخرمي، الذي يشكل المفصل الأخرمي الترقوي مع نهاية الترقوة الأخرمية بواسطة سطح مفصلي بيضاوي طويل. تحتوي الحافة العلوية لنتوء لوح الكتف على ثلمة صغيرة على شكل حرف U، يعبرها رباط فوق الكتف المستعرض القصير ولكنه قوي، يمر تحته العصب فوق الكتف، وفوقه الشريان فوق الكتف. الحافة الجانبية (الحافة الإبطية) لعظم الكتف هي الأكثر سمكًا وتتحرك للخارج إلى جذر عنق الكتف، حيث تشكل ثلمة الحق مع حافة الحق لمفصل الكتف.

· دواعي الاستعمال

1. استئصال أورام الكتف الحميدة.

2. الاستئصال الموضعي للورم الخبيث في لوح الكتف.

3. ارتفاع عظم الكتف وتشوهات أخرى.

4. إزالة العظم الميت في التهاب العظم والنقي في الكتف.

5. متلازمة انحصار العصب فوق الكتف.

وضعية الجسم

وضعية نصف الاستلقاء، مع إمالة بزاوية 30 درجة بالنسبة للسرير. يتم لف الطرف العلوي المصاب بمنشفة معقمة بحيث يمكن تحريكه في أي وقت أثناء العملية.

خطوات التشغيل

1. يُجرى عادةً شقٌّ عرضي على طول حافة لوح الكتف في الحفرة فوق الشوكة والجزء العلوي من الحفرة تحت الشوكة، ويمكن إجراء شقٍّ طولي على طول الحافة الإنسية للكتف أو الجانب الإنسي للحفرة تحت الكتف. ويمكن دمج الشقوق العرضية والطولية لتشكيل شكل حرف L، أو شكل حرف L مقلوب، أو شكل من الدرجة الأولى، وذلك حسب الحاجة إلى رؤية أجزاء لوح الكتف المختلفة. إذا اقتصرت الحاجة على كشف الزاويتين العلوية والسفلية للكتف، فيمكن إجراء شقوق صغيرة في المناطق المقابلة (الشكل 7-1-5(1)).

٢. يُشقّ اللفافة السطحية والعميقة. تُشقّ العضلات المتصلة بحافة الكتف وحدودها الإنسية عرضيًا أو طوليًا في اتجاه الشق (الشكل ٧-١-٥(٢)). إذا كان المطلوب كشف حفرة العضلة فوق الشوكة، تُشقّ ألياف العضلة شبه المنحرفة الوسطى أولًا. يُشقّ السمحاق مقابل السطح العظمي لغدة الكتف التناسلية، مع وجود طبقة رقيقة من الدهون بينهما، وتُكشف حفرة العضلة فوق الشوكة بالكامل عن طريق تشريح تحت السمحاق لعضلة فوق الشوكة، بالإضافة إلى العضلة شبه المنحرفة التي تعلوها. عند شقّ الألياف العلوية للعضلة شبه المنحرفة، يجب توخي الحذر لتجنب إتلاف العصب نظير الودي.

3. عند الكشف عن العصب فوق الكتفي، تُسحب ألياف الجزء العلوي الأوسط من العضلة شبه المنحرفة للأعلى فقط، بينما تُسحب العضلة فوق الشوكة للأسفل برفق دون قطعها، ويُلاحظ وجود رباط مستعرض فوق الكتفي أبيض لامع. بعد تحديد الأوعية والأعصاب فوق الكتفية وحمايتها، يُقطع الرباط المستعرض فوق الكتفي، ويُفحص الثلمة الكتفية بحثًا عن أي بنى غير طبيعية، ثم يُحرر العصب فوق الكتفي. أخيرًا، تُخاط العضلة شبه المنحرفة المقطوعة مرة أخرى لتثبيتها في لوح الكتف.

4. إذا كان سيتم كشف الجزء العلوي من الحفرة تحت الشوكة، فيمكن شق الألياف السفلية والوسطى لعضلة شبه المنحرفة وعضلة الدالية عند بداية حافة الكتف وسحبها لأعلى ولأسفل (الشكل 7-1-5(3))، وبعد كشف عضلة تحت الشوكة، يمكن تقشيرها تحت السمحاق (الشكل 7-1-5(4)). عند الاقتراب من الطرف العلوي للحافة الإبطية للغدد التناسلية الكتفية (أي أسفل الحقاني)، يجب الانتباه إلى العصب الإبطي والشريان العضدي المدور الخلفي الذي يمر عبر الثقبة الرباعية المحاطة بالعضلة المدورة الصغيرة، والعضلة المدورة الكبيرة، والرأس الطويل للعضلة ثلاثية الرؤوس، والعنق الجراحي لعظم العضد، وكذلك شريان الكتف المدور الذي يمر عبر الثقبة المثلثة المحاطة بالثلاثة الأوائل، وذلك لتجنب التسبب في إصابتهم (الشكل 7-1-5(5)).

5. لكشف الحافة الإنسية للكتف، بعد شق ألياف العضلة شبه المنحرفة، يتم سحب العضلة شبه المنحرفة والعضلة فوق الشوكة إلى الأعلى والخارج عن طريق تجريد تحت السمحاق لكشف الجزء الإنسي من حفرة فوق الشوكة والجزء العلوي من الحافة الإنسية؛ ويتم تجريد العضلة شبه المنحرفة والعضلة تحت الشوكة، بالإضافة إلى العضلة المتسعة الوحشية المتصلة بالزاوية السفلية للكتف، تحت السمحاق لكشف الجزء الإنسي من حفرة تحت الشوكة والزاوية السفلية للكتف والجزء السفلي من الحافة الإنسية.

الشكل 7-1-5 مسار كشف الكتف الظهري

(1) إجراء شق جراحي؛ (2) شق خط العضلة؛ (3) فصل العضلة الدالية عن حافة لوح الكتف؛ (4) رفع العضلة الدالية لكشف العضلة تحت الشوكة والعضلة المدورة الصغيرة؛ (5) تجريد العضلة تحت الشوكة لكشف السطح الظهري للكتف مع إجراء مفاغرة وعائية.

٦. عند الحاجة إلى كشف الحفرة تحت الكتفية، يجب فصل العضلات المتصلة بالطبقة الداخلية للحافة الإنسية، أي العضلة الكتفية والمعينية والمنشارية الأمامية، في آنٍ واحد، ثم رفع لوح الكتف بالكامل إلى الخارج. عند تحرير الحافة الإنسية، يجب الحرص على حماية الفرع النازل للشريان السباتي المستعرض والعصب الكتفي الظهري. ينشأ الفرع النازل للشريان السباتي المستعرض من جذع الرقبة الدرقي، ويمتد من الزاوية العلوية للكتف إلى الزاوية السفلية عبر العضلة الكتفية الرقيقة والمعينية، ويشكل الشريان المدورة للكتف شبكة وعائية غنية في الجزء الظهري من لوح الكتف، لذا يجب أن يكون ملتصقًا بإحكام بسطح العظم أثناء عملية الفصل تحت السمحاق.