المسار الجراحي للكشف عن لوح الكتف الظهري

· التشريح التطبيقي

أمام لوح الكتف تقع الحفرة تحت الكتف، حيث تبدأ عضلة تحت الكتف. خلفها، تقع الحافة الكتفية الخارجية المتجهة للأعلى قليلاً، والتي تنقسم إلى حفرة فوق الشوكة وحفرة تحت الشوكة، لربط عضلات فوق الشوكة وتحت الشوكة على التوالي. الطرف الخارجي للحافة الكتفية هو الأخرم، الذي يشكل المفصل الأخرمي الترقوي مع الطرف الأخرمي للترقوة عن طريق سطح مفصلي بيضاوي طويل. الحافة العلوية للحافة الكتفية لها شق صغير على شكل حرف U، يتقاطع معه رباط فوق الكتف المستعرض القصير والمتين، والذي يمر تحته العصب فوق الكتف، ويمر فوقه الشريان فوق الكتف. الحافة الجانبية (الحافة الإبطية) للحافة الكتفية هي الأكثر سمكًا وتتحرك للخارج نحو جذر عنق الكتف، حيث تشكل شقًا حقانيًا مع حافة الحق في مفصل الكتف.

· دواعي الاستعمال

1. استئصال أورام لوح الكتف الحميدة.

2. الاستئصال الموضعي للورم الخبيث في لوح الكتف.

3. لوح الكتف المرتفع وتشوهات أخرى.

4. إزالة العظام الميتة في التهاب العظم والنخاع الكتفي.

5. متلازمة احتباس العصب فوق الكتف.

· وضع الجسم

وضعية شبه مُنبطحة، مائلة بزاوية ٣٠ درجة على السرير. يُلف الطرف العلوي المُصاب بمنشفة معقمة، بحيث يُمكن تحريكه في أي وقت أثناء العملية.

· خطوات التشغيل

١. يُجرى عادةً شقٌّ عرضيٌّ على طول حافة لوح الكتف في الحفرة فوق الشوكة والجزء العلوي من الحفرة تحت الشوكة، ويمكن إجراء شقٍّ طوليٍّ على طول الحافة الإنسية للكتف أو الجانب الإنسي للحفرة تحت الكتف. يمكن دمج الشقوق العرضية والطولية لتشكيل شكل حرف L، أو شكل حرف L مقلوب، أو شكل من الدرجة الأولى، وذلك حسب الحاجة إلى تصوير أجزاء لوح الكتف المختلفة. إذا كانت هناك حاجةٌ إلى كشف الزوايا العلوية والسفلية للكتف فقط، فيمكن إجراء شقوقٍ صغيرةٍ في المناطق المقابلة (الشكل ٧-١-٥(١)).

٢. شق اللفافة السطحية والعميقة. تُشق العضلات المتصلة بحافة لوح الكتف والحافة الإنسية عرضيًا أو طوليًا في اتجاه الشق (الشكل ٧-١-٥(٢)). إذا كان من المقرر كشف حفرة العضلة فوق الشوكية، تُشق ألياف العضلة شبه المنحرفة الوسطى أولًا. يُشق السمحاق مقابل السطح العظمي للغدة التناسلية للكتف، مع وضع طبقة رقيقة من الدهون بينهما، وتُكشف حفرة العضلة فوق الشوكية بالكامل عن طريق تشريح تحت السمحاق للعضلة فوق الشوكية، بالإضافة إلى العضلة شبه المنحرفة التي تعلوها. عند شق الألياف العلوية للعضلة شبه المنحرفة، يجب توخي الحذر لتجنب إتلاف العصب الباراسمبثاوي.

٣. عند كشف العصب فوق الكتف، يُمكن سحب ألياف الجزء الأوسط العلوي فقط من العضلة شبه المنحرفة لأعلى، بينما يُمكن سحب العضلة فوق الشوكية برفق لأسفل دون تجريح، والبنية البيضاء اللامعة الظاهرة هي الرباط المستعرض فوق الكتف. بعد تحديد أوعية وأعصاب فوق الكتف وحمايتها، يُمكن قطع الرباط المستعرض فوق الكتف، وفحص الثلمة الكتفية بحثًا عن أي هياكل غير طبيعية، ثم تحرير العصب فوق الكتف. وأخيرًا، تُخاط العضلة شبه المنحرفة المجردة معًا مرة أخرى بحيث تُربط بلوح الكتف.

4. إذا كان من المقرر كشف الجزء العلوي من الحفرة تحت الشوكية، فيمكن قطع الألياف السفلية والمتوسطة لعضلة شبه المنحرفة والعضلة الدالية في بداية التلال الكتفية وسحبها لأعلى ولأسفل (الشكل 7-1-5(3))، وبعد كشف العضلة تحت الشوكية، يمكن تقشيرها تحت السمحاق (الشكل 7-1-5(4)). عند الاقتراب من الطرف العلوي للحافة الإبطية للغدد التناسلية الكتفية (أي أسفل الحُقّاني)، يجب الانتباه إلى العصب الإبطي والشريان المدورة الخلفية للعضد التي تمر عبر الثقب الرباعي المحيط بالعضلة المدورة الصغرى والعضلة المدورة الكبرى والرأس الطويل للعضلة ثلاثية الرؤوس والرقبة الجراحية لعظم العضد، وكذلك شريان مدورة الكتف الذي يمر عبر الثقب المثلث المحيط بالثلاثة الأولى، حتى لا يسبب لهم إصابة (الشكل 7-1-5(5)).

٥. لكشف الحافة الإنسية للكتف، بعد قطع ألياف العضلة شبه المنحرفة، تُسحب العضلة شبه المنحرفة والعضلة فوق الشوكة للأعلى والخارج عن طريق التجريد تحت السمحاق لكشف الجزء الإنسي من الحفرة فوق الشوكة والجزء العلوي من الحافة الإنسية؛ وتُجرد العضلة شبه المنحرفة والعضلة تحت الشوكة، مع العضلة الواسعة الوحشية المتصلة بالزاوية السفلية للكتف، تحت السمحاق لكشف الجزء الإنسي من الحفرة تحت الشوكة والزاوية السفلية للكتف والجزء السفلي من الحافة الإنسية.

الشكل 7-1-5 مسار التعرض للكتف الظهري

(1) شق؛ (2) شق خط العضلة؛ (3) فصل العضلة الدالية عن حافة لوح الكتف؛ (4) رفع العضلة الدالية للكشف عن العضلة تحت الشوكية والعضلة المدورة الصغيرة؛ (5) تجريد العضلة تحت الشوكية للكشف عن الجانب الظهري للكتف باستخدام مفاغرة وعائية

٦. في حال الكشف عن الحفرة تحت الكتف، يجب تقشير العضلات المتصلة بالطبقة الداخلية للحافة الإنسية، أي عضلة الكتف، والعضلة المعينية، والعضلة المنشارية الأمامية، في الوقت نفسه، ويمكن رفع لوح الكتف بأكمله للخارج. عند تحرير الحافة الإنسية، يجب الحرص على حماية الفرع النازل من الشريان السباتي المستعرض والعصب الكتفي الظهري. ينشأ الفرع النازل من الشريان السباتي المستعرض من جذع عنق الغدة الدرقية، ويمتد من الزاوية العلوية للكتف إلى الزاوية السفلية للكتف عبر العضلة الكتفية الوترية، والعضلة المعينية، والعضلة المعينية، ويشكل شريان مدورة لوح الكتف شبكة وعائية غنية في الجزء الظهري من لوح الكتف، لذا يجب أن يكون ملتصقًا بإحكام بسطح العظم لإجراء التقشير تحت السمحاق.