هناك نوعان من الطرق الجراحية: براغي الصفائح ودبابيس النخاع. تشمل الأولى براغي الصفائح العامة وبراغي صفائح الضغط بنظام AO، بينما تشمل الثانية دبابيس رجعية مغلقة ومفتوحة. يعتمد الاختيار على موقع الكسر ونوعه.
يتميز تثبيت الدبوس داخل النخاع بمزايا مثل انخفاض التعرض، وانخفاض التجريد، وثبات التثبيت، وعدم الحاجة إلى تثبيت خارجي، وغيرها. وهو مناسب لكسور الثلث الأوسط والثلث العلوي من عظم الفخذ، والكسور متعددة الأجزاء، والكسور المرضية. أما في كسور الثلث السفلي، فنظرًا لكبر تجويف النخاع وكثرة العظام الإسفنجية، يصعب التحكم في دوران الدبوس داخل النخاع، كما أن التثبيت غير محكم، ورغم إمكانية تقويته بالبراغي، إلا أنه أكثر ملاءمة لبراغي الصفائح الفولاذية.
التثبيت الداخلي المفتوح لكسر عظم الفخذ باستخدام مسمار داخل النخاع
(1) الشق: يتم إجراء شق جانبي أو خلفي في عظم الفخذ في منتصف موضع الكسر، بطول 10-12 سم، يقطع الجلد واللفافة العريضة ويكشف عن العضلة الفخذية الجانبية.
يتم إجراء الشق الجانبي على الخط بين الحدبة الكبرى واللقمة الجانبية لعظم الفخذ، ويكون شق الجلد في الشق الجانبي الخلفي هو نفسه أو أحدث قليلاً، مع كون الاختلاف الرئيسي هو أن الشق الجانبي يقسم العضلة المتسعة الوحشية، بينما يدخل الشق الجانبي الخلفي الفاصل الخلفي للعضلة المتسعة الوحشية من خلال العضلة المتسعة الوحشية. (الشكل 3.5.5.2-1، 3.5.5.2-2).
من ناحية أخرى، يتم إجراء الشق الأمامي الجانبي من خلال الخط من الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية إلى الحافة الخارجية للرضفة، ويتم الوصول إليه من خلال العضلة الفخذية الجانبية وعضلة الفخذ المستقيمة، مما قد يؤدي إلى إصابة العضلة الفخذية الوسيطة وفروع الأعصاب إلى العضلة الفخذية الجانبية وفروع الشريان الفخذي الخارجي المدورة، وبالتالي نادرًا ما يتم استخدامه أو لا يتم استخدامه أبدًا (الشكل 3.5.5.2-3).
(٢) الكشف: افصل عضلة الفخذ الجانبية واسحبها للأمام، ثم أدخلها في مكانها باستخدام العضلة ذات الرأسين الفخذية، أو اقطعها مباشرةً، ولكن النزيف يكون أكثر. اقطع غشاء العظم للكشف عن الأطراف العلوية والسفلية المكسورة من كسر عظم الفخذ، واكشف عن المنظار قدر الإمكان، مع تقليل تجريد الأنسجة الرخوة قدر الإمكان.
（3）إصلاح التثبيت الداخلي: ضم الطرف المصاب، واكشف الطرف القريب المكسور، وأدخل إبرة زهر البرقوق أو إبرة النخاع على شكل حرف V، وحاول قياس ما إذا كان سمك الإبرة مناسبًا. إذا كان هناك تضيق في تجويف النخاع، فيمكن استخدام موسع تجويف النخاع لإصلاح التجويف وتوسيعه بشكل صحيح، وذلك لمنع الإبرة من عدم القدرة على الدخول وعدم القدرة على السحب. ثبت الطرف القريب المكسور بحامل عظمي، وأدخل إبرة النخاع بشكل رجعي، واخترق عظم الفخذ من المدور الكبير، وعندما تدفع نهاية الإبرة الجلد لأعلى، قم بعمل شق صغير بطول 3 سم في المكان، واستمر في إدخال إبرة النخاع حتى تنكشف خارج الجلد. يتم سحب إبرة النخاع وإعادة توجيهها وتمريرها عبر الثقبة من المدور الكبير، ثم إدخالها بشكل قريب إلى مستوى المقطع العرضي. تتميز الإبر النخاعية المُحسّنة بنهايات مستديرة صغيرة مزودة بثقوب استخراج. بعد ذلك، لا حاجة لسحب الإبرة وتغيير اتجاهها، ويمكن ثقبها للخارج ثم إدخالها مرة واحدة. أو، يمكن إدخال الإبرة بشكل رجعي باستخدام دبوس توجيه، مع إظهارها خارج شق المدور الكبير، ثم إدخال دبوس النخاع في التجويف النخاعي.
ترميم إضافي للكسر. يمكن تحقيق المحاذاة التشريحية باستخدام رافعة دبوس النخاع القريب، بالتزامن مع رفع العظم، والشد، وتغطية الكسر. يتم التثبيت باستخدام حامل عظمي، ثم يُدفع دبوس النخاع بحيث يكون ثقب استخراجه موجهًا للخلف ليتوافق مع انحناء عظم الفخذ. يجب أن يصل طرف الإبرة إلى الجزء المناسب من الطرف البعيد للكسر، ولكن ليس عبر طبقة الغضروف، ويجب ترك طرف الإبرة على بُعد 2 سم خارج المدور، بحيث يمكن إزالته لاحقًا. (الشكل 3.5.5.2-4).
بعد التثبيت، حاول تحريك الطرف بشكل سلبي ولاحظ أي عدم استقرار. إذا كان من الضروري استبدال الإبرة النخاعية السميكة، يُمكن إزالتها واستبدالها. في حال وجود ارتخاء طفيف وعدم استقرار، يُمكن إضافة برغي لتعزيز التثبيت. (الشكل 3.5.5.2-4)
تم تنظيف الجرح وإغلاقه في طبقات. ووُضع جبس مضاد للدوران الخارجي.
لوحة التثبيت الداخلية ببرغي II
يمكن استخدام التثبيت الداخلي باستخدام براغي صفائح فولاذية في جميع أجزاء جذع الفخذ، إلا أن الثلث السفلي منه أنسب لهذا النوع من التثبيت نظرًا لاتساع تجويف النخاع. يمكن استخدام صفائح فولاذية عادية أو صفائح فولاذية ضاغطة من نوع AO. تتميز هذه الأخيرة بمتانتها وثباتها العالي دون الحاجة إلى تثبيت خارجي. مع ذلك، لا يمكن لأي منهما الاستغناء عن دور إخفاء الإجهاد، كما أنها تتوافق مع مبدأ تساوي القوة، وهو أمر يحتاج إلى تحسين.
تتميز هذه الطريقة بنطاق تقشير أكبر وتثبيت داخلي أكبر، مما يؤثر على الشفاء، كما أن لها عيوب أيضًا.
عندما يكون هناك نقص في شروط الدبوس النخاعي، أو كسر قديم أو انحناء نخاعي أو جزء كبير من الجزء غير القابل للعبور والثلث السفلي من الكسر أكثر قابلية للتكيف.
(1) شق جانبي فخذي أو شق جانبي خلفي.
(2)(2) عند كشف الكسر، يجب تعديله وتثبيته داخليًا باستخدام براغي صفائحية، حسب الحالة. تُوضع الصفيحة على جانب الشد الجانبي، وتمر البراغي عبر القشرة من كلا الجانبين، ويجب أن يكون طول الصفيحة مساويًا لقطر العظم عند موضع الكسر من 4 إلى 5 أضعاف. يتراوح طول الصفيحة بين 4 و8 أضعاف قطر العظم المكسور. تُستخدم عادةً صفائح ذات 6 إلى 8 ثقوب في عظم الفخذ. يمكن تثبيت شظايا العظام المفتتة الكبيرة ببراغي إضافية، ويمكن وضع عدد كبير من الطعوم العظمية في نفس الوقت على الجانب الإنسي للكسر المفتت. (الشكل 3.5.5.2-5)
اشطفها وأغلقها على طبقات. بناءً على نوع براغي الصفائح المستخدمة، اتُخذ قرار بشأن تثبيتها خارجيًا بالجبس.
وقت النشر: ٢٧ مارس ٢٠٢٤
