توجد طريقتان جراحيتان: التثبيت بالصفائح والتثبيت بالدبابيس النخاعية. تشمل الأولى الصفائح العامة وصفائح الضغط من نظام AO، بينما تشمل الثانية الدبابيس النخاعية المغلقة والمفتوحة. ويُحدد اختيار الطريقة بناءً على موقع الكسر ونوعه.
يتميز تثبيت النخاع العظمي بمزايا عديدة، منها قلة الحاجة إلى التدخل الجراحي، وقلة تجريد العظم، والتثبيت المستقر، وعدم الحاجة إلى التثبيت الخارجي. وهو مناسب لكسور الثلث الأوسط والثلث العلوي من عظم الفخذ، والكسور متعددة الأجزاء، والكسور المرضية. أما في حالة كسور الثلث السفلي، فنظرًا لكبر تجويف النخاع العظمي وكثرة العظم الإسفنجي، يصعب التحكم في دوران النخاع العظمي، وبالتالي يكون التثبيت غير آمن، مع إمكانية تعزيزه بالبراغي، إلا أن استخدام براغي الصفائح الفولاذية يُعدّ أكثر ملاءمة.
التثبيت الداخلي المفتوح لكسر عظم الفخذ باستخدام مسمار نخاعي
(1) الشق: يتم إجراء شق جانبي أو خلفي جانبي في عظم الفخذ متمركزًا على موقع الكسر، بطول 10-12 سم، ويقطع الجلد واللفافة العريضة ويكشف عن العضلة الفخذية الجانبية.
يُجرى الشق الجانبي على الخط الواصل بين المدور الكبير واللقمة الجانبية لعظم الفخذ، ويكون شق الجلد في الشق الجانبي الخلفي مماثلاً أو لاحقاً قليلاً، مع الاختلاف الرئيسي في أن الشق الجانبي يقسم العضلة المتسعة الوحشية، بينما يدخل الشق الجانبي الخلفي إلى الفاصل الخلفي للعضلة المتسعة الوحشية من خلال العضلة المتسعة الوحشية نفسها. (الشكل 3.5.5.2-1، 3.5.5.2-2).
أما الشق الأمامي الجانبي، من ناحية أخرى، فيتم إجراؤه عبر الخط الواصل من الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية إلى الحافة الخارجية للرضفة، ويتم الوصول إليه من خلال العضلة الفخذية الجانبية والعضلة المستقيمة الفخذية، مما قد يؤدي إلى إصابة العضلة الفخذية المتوسطة وفروع الأعصاب المؤدية إلى العضلة الفخذية الجانبية وفروع الشريان المدورة الفخذية الخارجية، ولذلك نادراً ما يتم استخدامه أو لا يتم استخدامه على الإطلاق (الشكل 3.5.5.2-3).
(2) الكشف: افصل واسحب العضلة الفخذية الجانبية للأمام وادخلها عند فاصلها مع العضلة ذات الرأسين الفخذية، أو اقطع وافصل العضلة الفخذية الجانبية مباشرة، ولكن النزيف يكون أكثر. اقطع السمحاق لكشف طرفي كسر عظم الفخذ العلوي والسفلي، واكشف نطاق الكسر بالقدر الذي يسمح بالملاحظة والترميم، مع إزالة الأنسجة الرخوة بأقل قدر ممكن.
(3) إصلاح التثبيت الداخلي: قم بتقريب الطرف المصاب، واكشف الطرف المكسور القريب، وأدخل إبرة نخاعية على شكل زهرة البرقوق أو على شكل حرف V، وحاول قياس سمك الإبرة للتأكد من ملاءمته. في حال وجود تضيّق في تجويف النخاع، يمكن استخدام موسّع تجويف النخاع لإصلاح التجويف وتوسيعه بشكل مناسب، وذلك لمنع عدم قدرة الإبرة على الدخول أو الخروج. ثبّت الطرف المكسور القريب باستخدام ماسك عظمي، وأدخل الإبرة النخاعية بشكل عكسي، بحيث تخترق عظم الفخذ من المدور الكبير، وعندما يدفع طرف الإبرة الجلد لأعلى، قم بعمل شق صغير بطول 3 سم في ذلك الموضع، واستمر في إدخال الإبرة النخاعية حتى تظهر خارج الجلد. اسحب الإبرة النخاعية، وأعد توجيهها، ومرّرها عبر الثقبة من المدور الكبير، ثم أدخلها بشكل قريب حتى مستوى المقطع العرضي. تتميز الإبر النخاعية المحسّنة بنهايات صغيرة مستديرة مزودة بفتحات استخراج. وبذلك، لا حاجة لسحب الإبرة وتغيير اتجاهها، إذ يمكن إخراجها ثم إدخالها مرة واحدة. أو بدلاً من ذلك، يمكن إدخال الإبرة بشكل عكسي باستخدام دبوس توجيه، بحيث تكون ظاهرة خارج شق المدور الكبير، ثم يُدخل دبوس النخاع في تجويف النخاع.
استكمال ترميم الكسر. يمكن تحقيق المحاذاة التشريحية باستخدام رافعة المسمار النخاعي القريب بالتزامن مع رفع العظم، والتدوير، والشد، وتثبيت الكسر. يتم التثبيت باستخدام ماسك عظمي، ثم يُدفع المسمار النخاعي بحيث تكون فتحة استخراجه موجهة للخلف لتتوافق مع انحناء عظم الفخذ. يجب أن تصل نهاية الإبرة إلى الجزء المناسب من الطرف البعيد للكسر، ولكن دون اختراق طبقة الغضروف، ويجب ترك نهاية الإبرة على بُعد 2 سم خارج المدور، بحيث يمكن إزالتها لاحقًا. (الشكل 3.5.5.2-4).
بعد التثبيت، حاول تحريك الطرف بشكل سلبي ولاحظ أي عدم استقرار. إذا لزم استبدال الإبرة النخاعية السميكة، فيمكن إزالتها واستبدالها. في حالة وجود ارتخاء طفيف وعدم استقرار، يمكن إضافة برغي لتقوية التثبيت. (الشكل 3.5.5.2-4).
تم تنظيف الجرح وإغلاقه على طبقات. ثم وُضع جبس طبي مضاد للدوران الخارجي للجرح.
تثبيت داخلي باستخدام براغي الصفيحة الثانية
يمكن استخدام التثبيت الداخلي بمسامير الصفائح الفولاذية في جميع أجزاء ساق عظم الفخذ، إلا أن الثلث السفلي منه يُعدّ أكثر ملاءمةً لهذا النوع من التثبيت نظرًا لاتساع تجويف النخاع. يمكن استخدام الصفائح الفولاذية العادية أو صفائح الضغط الفولاذية من نوع AO. تتميز الأخيرة بمتانتها وثباتها العاليين دون الحاجة إلى تثبيت خارجي. مع ذلك، لا يمكن لأيٍّ منهما تجنب تأثير إخفاء الإجهاد أو الالتزام بمبدأ تساوي القوة، وهو ما يستدعي مزيدًا من التطوير.
تتميز هذه الطريقة بنطاق تقشير أكبر، وتثبيت داخلي أكثر، مما يؤثر على الشفاء، كما أنها تعاني من بعض العيوب.
في حالة عدم وجود دبابيس داخل النخاع، أو انحناء نخاعي قديم للكسر، أو جزء كبير من الكسر غير قابل للاختراق، يكون الثلث السفلي من الكسر أكثر قابلية للتكيف.
(1) شق جانبي في عظم الفخذ أو شق جانبي خلفي.
(2) يتم كشف الكسر، وحسب الحالة، يتم تعديله وتثبيته داخليًا باستخدام براغي صفيحة. توضع الصفيحة على جانب الشد الجانبي، وتمر البراغي عبر القشرة العظمية من كلا الجانبين، ويكون طول الصفيحة من 4 إلى 5 أضعاف قطر العظم عند موضع الكسر. يُستخدم عادةً في عظم الفخذ صفائح ذات 6 إلى 8 ثقوب. يمكن تثبيت شظايا العظم المتفتتة الكبيرة ببراغي إضافية، ويمكن وضع عدد كبير من طعوم العظام في الوقت نفسه على الجانب الإنسي للكسر المتفتت. (الشكل 3.5.5.2-5).
اشطفها وأغلقها على طبقات. وبناءً على نوع براغي التثبيت المستخدمة، تم تحديد ما إذا كان سيتم تطبيق التثبيت الخارجي بالجبس أم لا.
تاريخ النشر: 27 مارس 2024
