يُعد كسر عنق الفخذ إصابة شائعة وخطيرة على جراحي العظام، نظرًا لضعف التروية الدموية، وارتفاع نسبة عدم التئام الكسر ونخر العظم. ولا يزال العلاج الأمثل لكسر عنق الفخذ محل جدل، حيث يرى معظم الباحثين أن المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا مؤهلون لجراحة استبدال المفصل، بينما يُفضل المرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا لجراحة التثبيت الداخلي. ويُعدّ كسر عنق الفخذ من النوع تحت المحفظة هو الأكثر تأثيرًا على تدفق الدم، إذ يُسبب هذا النوع من الكسور أشدّ التأثيرات على الدورة الدموية، ولا يزال التثبيت الداخلي مع ردّ الكسر المغلق هو العلاج الروتيني له. ويُسهم الردّ الجيد في تثبيت الكسر، وتعزيز التئامه، والوقاية من نخر رأس الفخذ.
فيما يلي حالة نموذجية لكسر عنق الفخذ تحت الرأس لمناقشة كيفية إجراء التثبيت الداخلي المغلق باستخدام المسمار المجوف.
Ⅰ معلومات أساسية عن القضية
معلومات المريض: ذكر، 45 عاماً
الشكوى: ألم في الورك الأيسر ومحدودية في الحركة لمدة 6 ساعات.
التاريخ المرضي: سقط المريض أثناء الاستحمام، مما تسبب في ألم في الورك الأيسر وتقييد في النشاط، والذي لم يخف بالراحة، وتم إدخاله إلى مستشفانا مصابًا بكسر في عنق عظم الفخذ الأيسر في صور الأشعة السينية، وتم إدخاله إلى المستشفى في حالة ذهنية صافية وحالة معنوية سيئة، يشكو من ألم في الورك الأيسر وتقييد في النشاط، ولم يتناول الطعام ولم يقضِ حاجته الثانية بعد الإصابة.
Ⅱ الفحص البدني (فحص الجسم بالكامل وفحص متخصص)
درجة الحرارة 36.8 درجة مئوية، معدل النبض 87 نبضة/دقيقة، معدل التنفس 20 نبضة/دقيقة، ضغط الدم 135/85 ملم زئبق
نمو طبيعي، تغذية جيدة، وضعية هادئة، ذهن صافٍ، متعاون أثناء الفحص. لون الجلد طبيعي ومرن، لا يوجد وذمة أو طفح جلدي، ولا تضخم في الغدد الليمفاوية السطحية في الجسم أو في المنطقة المصابة. حجم الرأس طبيعي، لا يوجد ألم عند الضغط أو كتلة، والشعر لامع. حدقتا العينين متساويتان في الحجم ومستديرتان، مع استجابة حساسة للضوء. الرقبة لينة، والقصبة الهوائية في وضعها الطبيعي، والغدة الدرقية غير متضخمة، والصدر متناظر، والتنفس قصير قليلاً، ولا يوجد أي خلل في فحص القلب والرئتين بالسماعة، وحدود القلب طبيعية عند القرع، ومعدل ضربات القلب 87 نبضة/دقيقة، وإيقاع القلب طبيعي (تشي)، والبطن مسطح ولين، ولا يوجد ألم عند الضغط أو ألم ارتدادي. لم يتم الكشف عن الكبد والطحال، ولا يوجد ألم عند جس الكليتين. لم يتم فحص الحجاب الحاجز الأمامي والخلفي، ولا توجد تشوهات في العمود الفقري أو الأطراف العلوية أو السفلية اليمنى، مع حركة طبيعية. كانت ردود الفعل الفسيولوجية موجودة في الفحص العصبي، ولم يتم استثارة ردود الفعل المرضية.
لم يكن هناك تورم واضح في الورك الأيسر، وألم ضغط واضح في منتصف الفخذ الأيسر، وتشوه دوران خارجي قصير في الطرف السفلي الأيسر، وحساسية على المحور الطولي للطرف السفلي الأيسر (+)، واختلال وظيفي في الورك الأيسر، وكانت الإحساسات والنشاط في أصابع القدم اليسرى الخمسة طبيعية، وكان النبض الشرياني الظهري للقدم طبيعيًا.
Ⅲ الامتحانات المساعدة
أظهرت صورة الأشعة السينية ما يلي: كسر في عنق عظم الفخذ الأيسر تحت الرأس، وخلع الطرف المكسور.
لم تظهر بقية الفحوصات البيوكيميائية، والأشعة السينية للصدر، وقياس كثافة العظام، والموجات فوق الصوتية الملونة للأوردة العميقة في الأطراف السفلية أي خلل واضح.
رابعاً: التشخيص والتشخيص التفريقي
استنادًا إلى تاريخ المريض من الإصابات، وألم الورك الأيسر، ومحدودية الحركة، والفحص السريري الذي أظهر قصرًا في الطرف السفلي الأيسر مع تشوه الدوران الخارجي، وألمًا واضحًا في منطقة الفخذ، وألمًا عند ثني الركبتين على طول المحور الطولي للطرف السفلي الأيسر، يمكن تشخيص خلل وظيفة الورك الأيسر بوضوح، وذلك بالاقتران مع صورة الأشعة السينية. قد يُصاحب كسر المدور ألم في الورك ومحدودية في الحركة، ولكن عادةً ما يكون التورم الموضعي واضحًا، وتقع نقطة الضغط في المدور، وتكون زاوية الدوران الخارجي أكبر، مما يُسهل التمييز بينه وبين كسر المدور.
Ⅴ العلاج
تم إجراء عملية رد مغلق وتثبيت داخلي باستخدام مسمار مجوف بعد الفحص الكامل.
صورة الأشعة قبل العملية الجراحية هي كما يلي:
أظهرت المناورة التي تضمنت الدوران الداخلي وسحب الطرف المصاب مع إبعاد طفيف للطرف المصاب بعد إعادة الوضع والتصوير الفلوري تحسناً جيداً.
تم وضع دبوس كيرشنر على سطح الجسم في اتجاه عنق عظم الفخذ لإجراء التنظير الفلوري، وتم إجراء شق جلدي صغير وفقًا لموقع نهاية الدبوس.
يتم إدخال دبوس توجيه في عنق عظم الفخذ موازياً لسطح الجسم في اتجاه دبوس كيرشنر مع الحفاظ على ميل أمامي يبلغ حوالي 15 درجة، ويتم إجراء التنظير الفلوري
يتم إدخال دبوس التوجيه الثاني من خلال نتوء عظم الفخذ باستخدام دليل موازٍ للجانب السفلي من اتجاه دبوس التوجيه الأول.
يتم إدخال إبرة ثالثة موازية للجزء الخلفي من الإبرة الأولى عبر الدليل.
باستخدام صورة جانبية بالتنظير الفلوري للضفدع، تبين أن جميع مسامير كيرشنر الثلاثة موجودة داخل عنق عظم الفخذ.
قم بحفر ثقوب في اتجاه دبوس التوجيه، وقم بقياس العمق ثم اختر الطول المناسب للمسمار المجوف الذي يتم تثبيته على طول دبوس التوجيه، ويوصى بتثبيت المسمار المجوف في شوكة عظم الفخذ أولاً، مما يمنع فقدان إعادة الضبط.
قم بربط المسمارين المجوفين الآخرين واحداً تلو الآخر، ثم انظر من خلالهما.
حالة شق الجلد
فيلم مراجعة ما بعد الجراحة
بالنظر إلى عمر المريض ونوع الكسر وجودة العظام، تم تفضيل التثبيت الداخلي المغلق باستخدام مسمار مجوف، والذي يتميز بمزايا مثل الصدمة الصغيرة، وتأثير التثبيت المؤكد، والعملية البسيطة وسهولة التعلم، وإمكانية الضغط المعزز، والهيكل المجوف الذي يساعد على تخفيف الضغط داخل الجمجمة، ومعدل التئام الكسور مرتفع.
ملخص
1- إن وضع إبر كيرشنر على سطح الجسم باستخدام التنظير الفلوري يساعد في تحديد نقطة واتجاه إدخال الإبرة ونطاق شق الجلد؛
2 يجب أن تكون دبابيس كيرشنر الثلاثة متوازية قدر الإمكان، ومتعرجة معكوسة، وقريبة من الحافة، مما يؤدي إلى استقرار الكسر والضغط الانزلاقي اللاحق؛
3 يجب اختيار نقطة دخول دبوس كيرشنر السفلي عند قمة عظم الفخذ الجانبية الأكثر بروزًا لضمان أن يكون الدبوس في منتصف عنق عظم الفخذ، بينما يمكن تحريك أطراف الدبوسين العلويين للأمام والخلف على طول القمة الأكثر بروزًا لتسهيل الالتصاق؛
4. لا تقم بدفع مسمار كيرشنر بعمق كبير في وقت واحد لتجنب اختراق السطح المفصلي، ويمكن حفر مثقاب الحفر من خلال خط الكسر، أحدهما لمنع الحفر من خلال رأس عظم الفخذ، والآخر يساعد على ضغط المسمار المجوف؛
٥- يتم إدخال البراغي المجوفة في العظم تقريبًا ثم إدخالها قليلًا، ويجب التأكد من دقة طول البرغي المجوف. إذا لم يكن الطول كبيرًا جدًا، يُنصح بتجنب استبدال البراغي بشكل متكرر. في حالة هشاشة العظام، فإن استبدال البراغي يُفقد التثبيت فعاليته. بالنسبة لتوقعات المريض، فإن التثبيت الفعال للبراغي أفضل بكثير من التثبيت غير الفعال.
تاريخ النشر: 15 يناير 2024
