استبدال مفصل الورك بالكامل بطريقة طفيفة التوغل مع نهج علوي مباشر يقلل من تلف العضلات

منذ أن نشر سكولكو وآخرون تقريرهم الأول عن جراحة استبدال مفصل الورك الكلي بشق صغير (THA) باستخدام نهج خلفي جانبي عام ١٩٩٦، ظهرت العديد من التعديلات الجديدة قليلة التوغل. واليوم، انتشر مفهوم الجراحة قليلة التوغل على نطاق واسع وتقبّله الأطباء تدريجيًا. ومع ذلك، لا يزال هناك عدم اتفاق قاطع بشأن ما إذا كان ينبغي استخدام الإجراءات قليلة التوغل أم التقليدية.

تتضمن مزايا الجراحة الأقل توغلاً شقوقًا أصغر، ونزيفًا أقل، وألمًا أقل، وتعافيًا أسرع؛ ومع ذلك، تشمل العيوب مجال الرؤية المحدود، وسهولة إنتاج الإصابات العصبية الوعائية الطبية، ووضع الأطراف الاصطناعية السيئ، وزيادة خطر الجراحة الترميمية.

في جراحة استبدال مفصل الورك الكلي طفيفة التوغل (MIS – THA)، يُعدّ فقدان قوة العضلات بعد الجراحة عاملاً مهماً يؤثر على التعافي، كما يُعدّ النهج الجراحي عاملاً مهماً يؤثر على قوة العضلات. على سبيل المثال، قد تُلحق الطرق الأمامية الجانبية والمباشرة ضرراً بمجموعات عضلات الخاطفة، مما يؤدي إلى مشية متأرجحة (عرج ترندلنبورغ).

في محاولة لإيجاد مناهج جراحية طفيفة التوغل تُقلل من تلف العضلات، قارن الدكتور أمانة الله وآخرون من عيادة مايو في الولايات المتحدة الأمريكية طريقتين من طرق MIS-THA، وهما الطريقة الأمامية المباشرة (DA) والطريقة العلوية المباشرة (DS)، على عينات من الجثث لتحديد تلف العضلات والأوتار. أظهرت نتائج هذه الدراسة أن طريقة DS أقل ضررًا للعضلات والأوتار من طريقة DA، وقد تكون الإجراء المُفضّل لـ MIS-THA.

التصميم التجريبي

أُجريت الدراسة على ثماني جثث مجمدة حديثًا، تضم ثمانية أزواج من 16 وركًا، دون أي تاريخ جراحي في الورك. اختير ورك واحد عشوائيًا لإجراء عملية MIS-THA باستخدام طريقة DA، والآخر باستخدام طريقة DS في جثة واحدة، وأُجريت جميع الإجراءات على يد أطباء سريريين ذوي خبرة. قُيِّمت الدرجة النهائية لإصابة العضلات والأوتار من قِبل جراح عظام لم يشارك في العملية.

شملت الهياكل التشريحية التي تم تقييمها: العضلة الألوية الكبرى، والعضلة الألوية الوسطى ووترها، والعضلة الألوية الصغرى ووترها، والعضلة الموسعة الموسعة للعضلة الشدّية للرقبة، والعضلة الرباعية الرؤوس الفخذية، والعضلة شبه المنحرفة العلوية، والعضلة شبه المنحرفة السفلية، والعضلة المسدّة الداخلية، والعضلة المسدّة الخارجية (الشكل 1). وقُيّمت العضلات بحثًا عن تمزقات عضلية وألم واضح بالعين المجردة.

الشكل 1 مخطط تشريحي لكل عضلة

نتائج

١. تلف العضلات: لم يُلاحظ فرق إحصائي في مدى تلف سطح العضلة الألوية المتوسطة بين طريقتي DA وDS. ومع ذلك، في عضلة الألوية الصغرى، كانت نسبة الإصابة السطحية الناتجة عن طريقة DA أعلى بكثير من تلك الناتجة عن طريقة DS، ولم يُلاحظ فرق كبير بين الطريقتين فيما يتعلق بالعضلة الرباعية الرؤوس. لم يُلاحظ فرق كبير إحصائيًا بين الطريقتين من حيث إصابة العضلة الرباعية الرؤوس، وكانت نسبة الإصابة السطحية لعضلة عضلة الفخذ الأمامية العريضة وعضلة الفخذ المستقيمة أكبر في طريقة DA منها في طريقة DS.

2. إصابات الأوتار: لم ينتج عن أي من الطريقتين إصابات كبيرة.

٣. قطع الوتر: كان طول قطع وتر العضلة الألوية الصغرى أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة DA منه في مجموعة DS، وكانت نسبة الإصابة أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة DS. لم يُلاحظ فرق كبير في إصابات قطع الأوتار بين المجموعتين في عضلة الكمثرى والعضلة السدادية الداخلية. يوضح الشكل ٢ المخطط الجراحي، ويوضح الشكل ٣ النهج الجانبي التقليدي، ويوضح الشكل ٤ النهج الخلفي التقليدي.

الشكل ٢: ١أ. قطع كامل لوتر العضلة الألوية الصغرى أثناء عملية استئصال الدوالي بسبب الحاجة إلى تثبيت فخذي؛ ١ب. قطع جزئي لوتر العضلة الألوية الصغرى يُظهر مدى إصابة الوتر وبطن العضلة. الحدبة الكبرى؛ * العضلة الألوية الصغرى.

الشكل 3 مخطط للنهج الجانبي المباشر التقليدي مع الحُق الحُقي المرئي على اليمين مع الجر المناسب

الشكل 4 تعرض العضلة المدورة الخارجية القصيرة في النهج الخلفي التقليدي لـ THA

الاستنتاجات والآثار السريرية

أظهرت العديد من الدراسات السابقة عدم وجود فروق جوهرية في مدة العملية الجراحية، أو السيطرة على الألم، أو معدل نقل الدم، أو فقدان الدم، أو مدة الإقامة في المستشفى، أو المشية عند مقارنة زراعة المجرى الهوائي التقليدي (THA) مع زراعة المجرى الهوائي المتوسط ​​التوغل (MIS-THA). أظهرت دراسة سريرية لزراعة المجرى الهوائي باستخدام الوصول التقليدي وزراعة المجرى الهوائي الأقل توغلًا، أجراها ريبانتيس وآخرون، عدم وجود فروق جوهرية بينهما، باستثناء انخفاض كبير في الألم، وعدم وجود فروق جوهرية في النزيف، أو تحمل المشي، أو إعادة التأهيل بعد الجراحة. أما الدراسة السريرية التي أجراها جوسن وآخرون، فقد أظهرت عدم وجود فروق جوهرية في مدة العملية الجراحية، أو تحمل المشي، أو إعادة التأهيل بعد الجراحة.

أظهرت دراسة عشوائية محكومة أجراها جوسن وآخرون ارتفاعًا في متوسط ​​درجة HHS بعد الجراحة طفيفة التوغل (مما يشير إلى تحسن في التعافي)، ولكن مع مدة جراحيّة أطول ومضاعفات ما حول الجراحة أكثر بكثير. في السنوات الأخيرة، أُجريت العديد من الدراسات التي تناولت تلف العضلات ومدة التعافي بعد الجراحة الناتجة عن الجراحة طفيفة التوغل، ولكن لم تُعالج هذه المشكلات بشكل شامل بعد. وقد أُجريت هذه الدراسة أيضًا بناءً على هذه المشكلات.

في هذه الدراسة، وُجد أن أسلوب DS يُسبب ضررًا أقل بكثير للأنسجة العضلية مقارنةً بأسلوب DA، كما يتضح من الضرر الأقل بكثير في عضلة الألوية الصغرى ووترها، وعضلة عضلة الفخذ المستقيمة، وعضلة الفخذ المستقيمة. تم تحديد هذه الإصابات من خلال أسلوب DA نفسه، وكان من الصعب إصلاحها بعد الجراحة. ونظرًا لأن هذه الدراسة تُجرى على عينة من جثث، فإن هناك حاجة إلى دراسات سريرية لدراسة الأهمية السريرية لهذه النتيجة بعمق.