يقلل استبدال مفصل الورك الكلي طفيف التوغل باستخدام المدخل العلوي المباشر من تلف العضلات

منذ أن نشر سكولكو وزملاؤه أول تقرير عن جراحة استبدال مفصل الورك الكلي بشق صغير عبر المدخل الخلفي الجانبي عام ١٩٩٦، ظهرت العديد من التعديلات الجديدة طفيفة التوغل. واليوم، انتشر مفهوم الجراحة طفيفة التوغل على نطاق واسع، وأصبح مقبولاً تدريجياً بين الأطباء. ومع ذلك، لا يزال هناك جدل حول ما إذا كان ينبغي استخدام الجراحة طفيفة التوغل أم الجراحة التقليدية.

تشمل مزايا الجراحة طفيفة التوغل شقوقًا أصغر، ونزيفًا أقل، وألمًا أقل، وتعافيًا أسرع؛ ومع ذلك، تشمل العيوب مجال رؤية محدود، وسهولة حدوث إصابات وعائية عصبية طبية، وسوء وضع الأطراف الاصطناعية، وزيادة خطر إعادة الجراحة الترميمية.

في جراحة استبدال مفصل الورك الكلي طفيفة التوغل، يُعدّ ضعف العضلات بعد الجراحة سببًا رئيسيًا يؤثر على التعافي، كما أن النهج الجراحي المُتبع عاملٌ مهمٌ في تحديد قوة العضلات. فعلى سبيل المثال، قد تُلحق الطرق الأمامية الجانبية والطرق الأمامية المباشرة ضررًا بمجموعات عضلات الورك المُبعدة، مما يؤدي إلى مشية متأرجحة (عرج ترندلنبرغ).

في محاولة لإيجاد أساليب جراحية طفيفة التوغل تقلل من تلف العضلات، قارن الدكتور أمانات الله وزملاؤه من عيادة مايو في الولايات المتحدة الأمريكية بين أسلوبين جراحيين طفيفي التوغل لاستبدال مفصل الورك، وهما الأسلوب الأمامي المباشر (DA) والأسلوب العلوي المباشر (DS)، على عينات من الجثث لتحديد مدى الضرر الذي يلحق بالعضلات والأوتار. وأظهرت نتائج هذه الدراسة أن الأسلوب العلوي المباشر (DS) أقل ضررًا بالعضلات والأوتار من الأسلوب الأمامي المباشر (DA)، وقد يكون الإجراء المفضل لجراحة استبدال مفصل الورك طفيفة التوغل.

التصميم التجريبي

أُجريت الدراسة على ثماني جثث مُجمدة حديثًا، تحتوي كل منها على ثمانية أزواج من 16 مفصل ورك، دون وجود تاريخ لجراحة سابقة في مفصل الورك. تم اختيار مفصل ورك واحد عشوائيًا لإجراء جراحة استبدال مفصل الورك طفيفة التوغل (MIS-THA) عبر المدخل الأمامي (DA)، بينما تم اختيار مفصل ورك آخر عبر المدخل الخلفي (DS) في إحدى الجثث. وقد أُجريت جميع العمليات بواسطة أطباء ذوي خبرة. تم تقييم درجة إصابة العضلات والأوتار النهائية بواسطة جراح عظام لم يشارك في العملية.

شملت البنى التشريحية التي تم تقييمها: العضلة الألوية الكبرى، والعضلة الألوية المتوسطة ووترها، والعضلة الألوية الصغرى ووترها، والعضلة المتسعة للفافة العريضة، والعضلة الرباعية الرؤوس الفخذية، والعضلة شبه المنحرفة العلوية، والعضلة شبه المنحرفة السفلية، والعضلة السدادية الداخلية، والعضلة السدادية الخارجية (الشكل 1). وتم فحص العضلات بحثًا عن تمزقات عضلية وألم عند اللمس يمكن رؤيته بالعين المجردة.

الشكل 1: رسم تخطيطي تشريحي لكل عضلة

نتائج

1. تلف العضلات: لم يُلاحظ فرقٌ إحصائيٌّ في مدى تلف سطح العضلة الألوية المتوسطة بين طريقتي DA وDS. مع ذلك، بالنسبة للعضلة الألوية الصغرى، كانت نسبة تلف سطح العضلة الألوية الصغرى الناتجة عن طريقة DA أعلى بكثير من تلك الناتجة عن طريقة DS، ولم يُلاحظ فرقٌ يُعتدّ به إحصائيًّا بين الطريقتين بالنسبة لعضلة الفخذ الرباعية. لم يُلاحظ فرقٌ يُعتدّ به إحصائيًّا بين الطريقتين من حيث تلف عضلة الفخذ الرباعية، وكانت نسبة تلف سطح العضلة المتسعة الوحشية والعضلة المستقيمة الفخذية أكبر مع طريقة DA مقارنةً بطريقة DS.

2. إصابات الأوتار: لم تسفر أي من الطريقتين عن إصابات خطيرة.

3. قطع الوتر: كان طول قطع وتر العضلة الألوية الصغرى أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة DA مقارنةً بالمجموعة DS، وكانت نسبة الإصابة أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة DS. لم يُلاحظ فرقٌ ذو دلالة إحصائية في إصابات قطع الأوتار بين المجموعتين بالنسبة للعضلة الكمثرية والعضلة السدادية الداخلية. يوضح الشكل 2 المخطط الجراحي، بينما يوضح الشكل 3 النهج الجانبي التقليدي، ويوضح الشكل 4 النهج الخلفي التقليدي.

الشكل 2 1أ. قطع كامل لوتر العضلة الألوية الصغرى أثناء إجراء DA بسبب الحاجة إلى تثبيت عظم الفخذ؛ 1ب. قطع جزئي للعضلة الألوية الصغرى يوضح مدى إصابة وترها وبطن العضلة. gt. المدور الكبير؛ * العضلة الألوية الصغرى.

الشكل 3: رسم تخطيطي للنهج الجانبي المباشر التقليدي مع ظهور الحُق على اليمين مع الشد المناسب

الشكل 4: كشف العضلة المدورة الخارجية القصيرة في جراحة استبدال مفصل الورك التقليدية من الخلف

الخلاصة والآثار السريرية

أظهرت العديد من الدراسات السابقة عدم وجود فروق جوهرية في مدة العملية، والسيطرة على الألم، ومعدل نقل الدم، وفقدان الدم، ومدة الإقامة في المستشفى، والمشي عند مقارنة جراحة استبدال مفصل الورك التقليدية بجراحة استبدال مفصل الورك طفيفة التوغل. وأظهرت دراسة سريرية أجراها ريبانتيس وآخرون حول جراحة استبدال مفصل الورك التقليدية وجراحة استبدال مفصل الورك طفيفة التوغل عدم وجود فروق جوهرية بينهما، باستثناء انخفاض ملحوظ في الألم، وعدم وجود فروق جوهرية في النزيف، أو القدرة على المشي، أو إعادة التأهيل بعد العملية. كما أظهرت دراسة سريرية أخرى أجراها جوسن وآخرون...

أظهرت دراسة عشوائية مضبوطة أجراها غوسن وآخرون زيادة في متوسط ​​نقاط مقياس هيب هاريس بعد التدخل الجراحي طفيف التوغل (مما يشير إلى تحسن التعافي)، ولكن مع زيادة ملحوظة في مدة العملية الجراحية ومضاعفات ما حول الجراحة. في السنوات الأخيرة، أُجريت العديد من الدراسات التي تناولت تلف العضلات وفترة التعافي بعد الجراحة نتيجةً للتدخل الجراحي طفيف التوغل، إلا أن هذه المسائل لم تُدرس بشكل كافٍ. وقد أُجريت هذه الدراسة أيضًا بناءً على هذه المسائل.

أظهرت هذه الدراسة أن نهج DS يُلحق ضررًا أقل بكثير بأنسجة العضلات مقارنةً بنهج DA، ويتضح ذلك من خلال انخفاض الضرر الذي لحق بعضلة الألوية الصغرى ووترها، وعضلة الفخذ العريضة، وعضلة الفخذ المستقيمة. وقد نتجت هذه الإصابات عن نهج DA نفسه، وكان من الصعب إصلاحها بعد الجراحة. ونظرًا لأن هذه الدراسة أجريت على عينة من الجثث، فإن هناك حاجة إلى دراسات سريرية للتحقق من الأهمية السريرية لهذه النتيجة بشكل معمق.