يُعدّ أسلوب "L" الجانبي التقليدي هو الأسلوب التقليدي للعلاج الجراحي لكسور عظم الكعب. على الرغم من أن الكشف دقيق، إلا أن الشق الجراحي طويل ويُجرّد الأنسجة الرخوة بشكل أكبر، مما يؤدي بسهولة إلى مضاعفات مثل تأخر التئام الأنسجة الرخوة، والنخر، والعدوى. إلى جانب سعي المجتمع الحالي نحو التجميل بأقل قدر من التدخل الجراحي، حظي العلاج الجراحي بأقل قدر من التدخل الجراحي لكسور عظم الكعب بإشادة كبيرة. جمعت هذه المقالة 8 نصائح.
مع نهج جانبي واسع، يبدأ الجزء الرأسي من الشق قريبًا قليلًا من طرف الشظية وأمام وتر أخيل. يُجرى الشق على بُعدٍ قريبٍ من الجلد المصاب، ويغذيه الشريان الكعبي الجانبي، ويدخل عند قاعدة عظم مشط القدم الخامس. يتصل الجزآن عند الكعب ليشكلا زاويةً قائمةً منحنيةً قليلًا. المصدر: جراحة كامبل لتقويم العظام.
Pتقليل الوخز الجلدي
في عشرينيات القرن العشرين، طور بولر طريقة العلاج الأقل تدخلاً لتقليل عظم الكعب تحت تأثير الجر، ومنذ فترة طويلة بعد ذلك، أصبح تقليل عظم الكعب عن طريق الجلد تحت تأثير الجر هو الطريقة السائدة لعلاج كسور عظم الكعب.
وهو مناسب للكسور ذات الإزاحة الأقل للأجزاء داخل المفصل في المفصل تحت الكاحل، مثل كسور ساندرز من النوع الثاني وبعض كسور ساندرز اللسانية من النوع الثالث.
بالنسبة لكسور ساندرز من النوع الثالث وكسور ساندرز المفتتة من النوع الرابع مع انهيار شديد في السطح المفصلي تحت الكاحل، يكون من الصعب إجراء تخفيض عن طريق الوخز، كما يصعب تحقيق تخفيض تشريحي للسطح المفصلي الخلفي لعظم الكعب.
من الصعب استعادة عرض عظم الكعب، ولا يُمكن تصحيح التشوه بشكل جيد. غالبًا ما يخرج من الجدار الجانبي لعظم الكعب بدرجات متفاوتة، مما يؤدي إلى اصطدام الكاحل الجانبي السفلي بالجدار الجانبي لعظم الكعب، ونزوح أو ضغط وتر العضلة الشظوية الطويلة، وانحشار وتر العضلة الشظوية. متلازمة، ألم انحشار عظم الكعب، والتهاب وتر العضلة الشظوية الطويلة.
تقنية ويستهوز/إسيكس-لوبرستي. أ. أكد التنظير الفلوري الجانبي وجود كسر على شكل لسان منهار؛ ب. أظهر التصوير المقطعي المحوسب الأفقي كسرًا من نوع سانديس IIC. يظهر الجزء الأمامي من عظم الكعب مفتتًا بوضوح في كلتا الصورتين. س. مسافة الحمل مفاجئة.
ج. لا يمكن استخدام الشق الجانبي بسبب التورم الشديد في الأنسجة الرخوة والتقرحات؛ د. يظهر التنظير الجانبي السطح المفصلي (الخط المنقط) وانهيار العظم العقبي (الخط الصلب).
هـ و و. تم وضع سلكين توجيهيين مجوفين للمسامير بالتوازي مع الجزء السفلي من القطعة على شكل لسان، والخط المنقط هو خط المفصل.
ز. ثني مفصل الركبة، ورفع دبوس التوجيه، وفي الوقت نفسه ثني منتصف القدم بشكل أخمصي لتقليل الكسر: ح. ثُبّت برغي مُقنن بقطر 6.5 مم في العظم المكعب، ووُضع سلكان كيرشنر بقطر 2.0 مم في مفصل فرعي للحفاظ على تقليل الكسر الناتج عن تفتيت عظم الكعب الأمامي. المصدر: جراحة مان للقدم والكاحل.
Sشق في مفصل الكاحل
يُجرى الشق على بُعد سنتيمتر واحد من طرف الشظية إلى قاعدة عظم مشط القدم الرابع. في عام ١٩٤٨، أبلغ بالمر لأول مرة عن شق صغير في الجيب الرسغي.
في عام 2000، استخدم إيبمهايم وآخرون نهج الجيب الرسغي في العلاج السريري لكسور الكعب.
o يمكن أن يكشف بشكل كامل عن المفصل تحت الكاحل والسطح المفصلي الخلفي وكتلة الكسر الأمامية الجانبية؛
o تجنب الأوعية الدموية الجانبية في عظم الكعب بشكل كافٍ؛
o لا توجد حاجة لقطع الرباط الكعبي الشظوي والعقدة تحت الشظوية، ويمكن زيادة مساحة المفصل عن طريق الانقلاب المناسب أثناء العملية، مما له مزايا الشق الصغير والنزيف الأقل.
عيبه هو أن التعرض غير كافٍ بشكل واضح، مما يحدّ من إمكانية ردّ الكسر ووضع التثبيت الداخلي ويؤثر عليه. وهو مناسب فقط لكسور ساندرز من النوعين الأول والثاني.
Oشق صغير مائل
تعديل شق الجيب الرسغي، بطول 4 سم تقريبًا، ومركزه 2 سم أسفل الكاحل الجانبي وموازي للسطح المفصلي الخلفي.
إذا كان التحضير قبل الجراحة كافياً وسمحت الظروف، فيمكن أن يكون له أيضاً تأثير جيد في التخفيض والتثبيت على كسور الكعب داخل المفصل من النوع الثاني والثالث حسب تصنيف ساندرز؛ وإذا كان اندماج المفصل تحت الكاحل مطلوباً على المدى الطويل، فيمكن استخدام نفس الشق.
وتر شظوي PT. السطح المفصلي الخلفي لعظم الكعب. الجيب الرسغي S. بروز عظم الكعب AP.
الشق الطولي الخلفي
ويبدأ من منتصف الخط بين وتر أخيل وطرف الكاحل الجانبي، ويمتد عموديا إلى أسفل حتى مفصل الكعب، بطول حوالي 3.5 سم.
يتم إجراء شق أصغر في الأنسجة الرخوة البعيدة، دون الإضرار بالهياكل المهمة، ويُكشف السطح المفصلي الخلفي جيدًا. بعد الرفع والتخفيض عبر الجلد، أُدخل لوح تشريحي بتوجيه من منظور جراحي، ثم ثُبّت المسمار الجلدي تحت الضغط.
يمكن استخدام هذه الطريقة لحالات ساندرز من النوع الأول والثاني والثالث، وخاصة بالنسبة للكسور النازحة في السطح المفصلي الخلفي أو الدرنية.
قطع متعرج
تعديل شق الجيب الرسغي. يبدأ من 3 سم فوق طرف الكاحل الجانبي، على طول الحافة الخلفية للشظية حتى طرف الكاحل الجانبي، ثم إلى قاعدة مشط القدم الرابع. يسمح هذا الإجراء بتخفيض وتثبيت كسور الكعب من النوعين الثاني والثالث وفقًا لتصنيف ساندرز، ويمكن تمديده عند الحاجة للكشف عن عظمة الشظية أو عظمة الكاحل أو العمود الجانبي للقدم.
الكاحل الجانبي الأيسر. مفصل مشط القدم الأوسط. الرباط الشبكي فوق الشظية.
Aالتخفيض بمساعدة المنظار
في عام ١٩٩٧، اقترح راملت إمكانية استخدام تنظير تحت الكاحل لتقليص السطح المفصلي الخلفي لعظم الكعب تحت الرؤية المباشرة. وفي عام ٢٠٠٢، أجرى راملت لأول مرة عملية تقليص جلدي بمساعدة المنظار وتثبيت بالبراغي لكسور ساندرز من النوعين الأول والثاني.
يلعب تنظير مفصل تحت الكاحل دورًا أساسيًا في المراقبة والمساعدة. فهو يُمكّن من مراقبة حالة سطح مفصل تحت الكاحل بالرؤية المباشرة، ويساعد في مراقبة انخفاض المفصل وتثبيته داخليًا. كما يُمكن إجراء تشريح بسيط لمفصل تحت الكاحل واستئصال النتوءات العظمية.
المؤشرات ضيقة: فقط بالنسبة لكسور النوع 2 من ساندرز مع تفتيت خفيف للسطح المفصلي وكسور النوع 83-C2 من AO/OTA؛ بينما بالنسبة لكسور النوع 3 و4 و83-C3 من ساندرز مع انهيار السطح المفصلي مثل 83-C4 و83-C4 يكون من الصعب إجراء الجراحة لها.
وضع الجسم
ب. تنظير مفصل الكاحل الخلفي. ج. الوصول إلى الكسر ومفصل تحت الكاحل.
تم وضع مسامير شانتز.
هـ. إعادة الضبط والتثبيت المؤقت. و. بعد إعادة الضبط.
ز. ثبّت كتلة عظم السطح المفصلي مؤقتًا. ح. ثبّت بالبراغي.
i. التصوير المقطعي المحوسب السهمي بعد الجراحة. j. المنظور المحوري بعد الجراحة.
بالإضافة إلى ذلك، فإن مساحة المفصل تحت الكاحل ضيقة، وتكون هناك حاجة إلى الجر أو الأقواس لدعم مساحة المفصل لتسهيل وضع منظار المفصل؛ وتكون مساحة التلاعب داخل المفصل صغيرة، ويمكن أن يؤدي التلاعب غير الدقيق بسهولة إلى تلف سطح الغضروف الناتج عن أسباب طبية؛ وتكون التقنيات الجراحية غير الماهرة عرضة لتنظيم الإصابات المحلية.
Pقسطرة بالبالون الجلدي
في عام ٢٠٠٩، اقترح بانو لأول مرة تقنية توسيع البالون لعلاج كسور الكعب. بالنسبة لكسور ساندرز من النوع الثاني، تُشير معظم الدراسات إلى أن التأثير واضح. لكن أنواعًا أخرى من الكسور تكون أكثر صعوبة.
بمجرد أن يتسرب أسمنت العظم إلى مساحة المفصل تحت الكاحل أثناء العملية، فإنه سوف يسبب تآكل السطح المفصلي وتقييد حركة المفصل، ولن يتم موازنة تمدد البالون لتقليل الكسر.
وضع القنية والسلك الموجه تحت التنظير الفلوري
صور قبل وبعد نفخ الوسادة الهوائية
صور الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب بعد عامين من الجراحة.
حاليًا، عادةً ما تكون عينات البحث المتعلقة بتقنية البالون صغيرة، ومعظم الكسور التي تُحقق نتائج جيدة ناتجة عن عنف منخفض الطاقة. لا تزال هناك حاجة إلى مزيد من البحث في كسور عظم الكعب المصحوبة بانزياح شديد للكسر. أُجريت هذه التقنية لفترة قصيرة، ولا تزال فعاليتها ومضاعفاتها على المدى الطويل غير واضحة.
Cمسمار داخل النخاع الشوكي
في عام ٢٠١٠، ظهر مسمار العقب النخاعي. وفي عام ٢٠١٢، عالج م. جولدزاك كسور العقب بطريقة طفيفة التوغل باستخدام المسامير النخاعية. تجدر الإشارة إلى أن المسامير النخاعية لا يمكن أن تُخفّض حجم الكسور.
أدخل دبوس دليل التموضع، التنظير الفلوري
إعادة وضع المفصل تحت الكاحل
ضع إطار التموضع، ثم ادفع المسمار النخاعي، وثبته باستخدام برغيين مقنّعين بقطر 5 مم
المنظور بعد وضع الظفر داخل النخاع.
أثبت التثبيت بالمسامير النخاعية نجاحه في علاج كسور ساندرز من النوعين الثاني والثالث في عظم الكعب. ورغم أن بعض الأطباء حاولوا تطبيقه على كسور ساندرز الرابعة، إلا أن عملية التخفيض كانت صعبة، ولم يكن من الممكن تحقيق التخفيض المثالي.
جهة الاتصال: يويو
وا/الهاتف: +8615682071283
وقت النشر: 31 مايو 2023
