يُعدّ النهج الجانبي التقليدي على شكل حرف L النهج الكلاسيكي لعلاج كسور عظم الكعب جراحيًا. ورغم أن الكشف الجراحي يكون شاملًا، إلا أن الشق طويل ويُزيل كمية أكبر من الأنسجة الرخوة، مما يُسهّل حدوث مضاعفات مثل تأخر التئام الأنسجة الرخوة، والنخر، والعدوى. ونظرًا لتوجه المجتمع الحالي نحو الجراحة التجميلية طفيفة التوغل، فقد حظي العلاج الجراحي طفيف التوغل لكسور عظم الكعب بإشادة واسعة. وقد جمعت هذه المقالة ثماني نصائح في هذا الشأن.
باستخدام نهج جانبي واسع، يبدأ الجزء العمودي من الشق أعلى قليلاً من طرف الشظية وأمام وتر أخيل. ويُجرى الشق أسفل الجلد المتضرر مباشرةً، والذي يغذيه الشريان الكعبي الجانبي، وينتهي عند قاعدة مشط القدم الخامس. ويتصل الجزآن عند الكعب لتشكيل زاوية قائمة منحنية قليلاً. المصدر: جراحة كامبل للعظام.
Pتقليل الوخز الجلدي
في عشرينيات القرن العشرين، طور بوهلر طريقة العلاج طفيفة التوغل لتقليل عظم الكعب تحت الشد، ولفترة طويلة بعد ذلك، أصبح تقليل الكسر عن طريق الجلد تحت الشد هو الطريقة السائدة لعلاج كسور عظم الكعب.
وهو مناسب للكسور التي يكون فيها إزاحة الشظايا داخل المفصل أقل في المفصل تحت الكاحل، مثل كسور ساندرز من النوع الثاني وبعض كسور ساندرز من النوع الثالث اللسانية.
بالنسبة لكسور ساندرز من النوع الثالث وكسور ساندرز المفتتة من النوع الرابع مع انهيار شديد في السطح المفصلي تحت الكاحل، فإن إعادة الوضع بالدفع أمر صعب ومن الصعب تحقيق إعادة الوضع التشريحي للسطح المفصلي الخلفي لعظم العقب.
يصعب استعادة عرض عظم الكعب، ولا يمكن تصحيح التشوه بشكل كامل. غالبًا ما يترك الجدار الجانبي لعظم الكعب بدرجات متفاوتة، مما يؤدي إلى اصطدام الكعب الجانبي السفلي بالجدار الجانبي لعظم الكعب، وانزياح أو انضغاط وتر العضلة الشظوية الطويلة، وانحشار وتر العضلة الشظوية. متلازمة، ألم انحشار عظم الكعب، والتهاب وتر العضلة الشظوية الطويلة.
تقنية ويستهاوس/إسكس-لوبريستي. أ. أكد التصوير الفلوري الجانبي وجود شظية لسانية الشكل منهارة؛ ب. أظهر التصوير المقطعي المحوسب في المستوى الأفقي كسرًا من النوع الثاني ج وفقًا لتصنيف سانديس. الجزء الأمامي من عظم الكعب مفتت بوضوح في كلتا الصورتين. س. مسافة حمل مفاجئة.
ج. لم يكن من الممكن استخدام الشق الجانبي بسبب التورم الشديد في الأنسجة الرخوة والتقرحات؛ د. التنظير الفلوري الجانبي يظهر السطح المفصلي (الخط المنقط) وانهيار عظم الكاحل (الخط المتصل).
E و F. تم وضع سلكين توجيهيين مجوفين للمسامير بالتوازي مع الجزء السفلي من الجزء ذي الشكل اللساني، والخط المنقط هو خط المفصل.
ز. اثنِ مفصل الركبة، وارفع مسمار التوجيه، وفي الوقت نفسه اثنِ منتصف القدم لأسفل لتثبيت الكسر. ح. تم تثبيت مسمار مجوف واحد بقطر 6.5 مم في عظم المكعب، وتم ربط سلكين كيرشنر بقطر 2.0 مم بشكل متداخل للحفاظ على التثبيت بسبب تفتت الجزء الأمامي من عظم العقب. المصدر: جراحة القدم والكاحل لمان.
Sشق في عظم الرسغ
يُجرى الشق على بُعد 1 سم من طرف الشظية إلى قاعدة مشط القدم الرابع. في عام 1948، كان بالمر أول من وصف شقًا صغيرًا في الجيب الرصغي.
في عام 2000، استخدم إبيمهايم وآخرون نهج الجيب الرسغي في العلاج السريري لكسور العظم الكلسي.
o يمكن الكشف بشكل كامل عن المفصل تحت الكاحل، والسطح المفصلي الخلفي، وكتلة الكسر الأمامية الجانبية؛
تجنب الأوعية الدموية الجانبية للعظم الكعبي بشكل كافٍ؛
o لا حاجة لقطع الرباط الكعباني الشظوي والرباط تحت الشظوي، ويمكن زيادة مساحة المفصل عن طريق الانقلاب المناسب أثناء العملية، مما يوفر مزايا الشق الصغير والنزيف الأقل.
من عيوب هذه الطريقة أن الرؤية غير كافية بشكل واضح، مما يحد من عملية ردّ الكسر وتثبيته داخلياً ويؤثر عليها. وهي مناسبة فقط لكسور عظم الكعب من النوع الأول والثاني وفقاً لتصنيف ساندرز.
Oشق صغير مائل
تعديل لشق الجيب الرصغي، بطول 4 سم تقريبًا، متمركزًا على بعد 2 سم أسفل الكعب الجانبي وموازيًا للسطح المفصلي الخلفي.
إذا كان التحضير قبل الجراحة كافياً وسمحت الظروف بذلك، فيمكن أن يكون له تأثير جيد في تقليل وتثبيت كسور العظم الكلسي داخل المفصل من النوع الثاني والثالث من تصنيف ساندرز؛ وإذا لزم دمج المفصل تحت الكاحل على المدى الطويل، فيمكن استخدام نفس الشق.
PT وتر العضلة الشظوية. PF السطح المفصلي الخلفي لعظم العقب. S الجيب الرصغي. AP بروز عظم العقب.
شق طولي خلفي
يبدأ من منتصف الخط الواصل بين وتر أخيل وطرف الكعب الجانبي، ويمتد عموديًا إلى أسفل حتى مفصل الكعب الكاحلي، بطول يبلغ حوالي 3.5 سم.
يتم إجراء شق جراحي أقل في الأنسجة الرخوة البعيدة، دون إلحاق الضرر بالبنى الحيوية، ويتم كشف السطح المفصلي الخلفي بشكل جيد. بعد الرفع والتثبيت عن طريق الجلد، تم إدخال لوحة تشريحية تحت توجيه الرؤية أثناء العملية، وتم تثبيت المسمار عن طريق الجلد بالضغط عليه.
يمكن استخدام هذه الطريقة لأنواع ساندرز الأول والثاني والثالث، وخاصة لكسور السطح المفصلي الخلفي المزاح أو كسور الحدبة.
قطع متعرج
تعديل شق الجيب الرصغي. يبدأ الشق من 3 سم فوق طرف الكعب الوحشي، على طول الحافة الخلفية للشظية حتى طرف الكعب الوحشي، ثم إلى قاعدة مشط القدم الرابع. يسمح هذا الشق بتصحيح جيد وتثبيت كسور عظم الكعب من النوع الثاني والثالث وفقًا لتصنيف ساندرز، ويمكن توسيعه عند الضرورة لكشف الشظية أو عظم الكاحل أو العمود الوحشي للقدم.
LM الكاحل الجانبي. MT مفصل مشط القدم. SPR الرباط فوق الشظية.
Aالاختزال بمساعدة التنظير
في عام ١٩٩٧، اقترح راميلت استخدام تنظير المفصل تحت الكاحل لتقليل انحناء السطح المفصلي الخلفي لعظم العقب تحت الرؤية المباشرة. وفي عام ٢٠٠٢، أجرى راميلت لأول مرة عملية تقليل الانحناء عن طريق الجلد بمساعدة التنظير وتثبيته بالبراغي لكسور ساندرز من النوع الأول والثاني.
يُستخدم تنظير المفصل تحت الكاحل بشكل أساسي للمراقبة والمساعدة. فهو يُتيح رؤية حالة سطح المفصل تحت الكاحل مباشرةً، ويُساعد في مراقبة عملية ردّ الكسر وتثبيته داخليًا. كما يُمكن إجراء تشريح بسيط للمفصل تحت الكاحل واستئصال النتوءات العظمية.
المؤشرات ضيقة: فقط لأنواع ساندرز Ⅱ مع تفتت طفيف للسطح المفصلي وكسور AO/OTA من النوع 83-C2؛ بينما بالنسبة لأنواع ساندرز Ⅲ و Ⅳ وكسور AO/OTA من النوع 83-C3 مع انهيار السطح المفصلي مثل 83-C4 و 83-C4، فإن إجراء العملية الجراحية أكثر صعوبة.
وضعية الجسم
ب. تنظير مفصل الكاحل الخلفي. ج. الوصول إلى الكسر ومفصل الكاحل السفلي.
تم وضع براغي شانتز.
هـ. إعادة الضبط والتثبيت المؤقت. و. بعد إعادة الضبط.
ز. تثبيت كتلة العظم السطحية المفصلية مؤقتًا. ح. التثبيت بالبراغي.
i. صورة مقطعية سهمية بعد العملية. j. صورة مقطعية محورية بعد العملية.
بالإضافة إلى ذلك، فإن مساحة المفصل تحت الكاحل ضيقة، وهناك حاجة إلى الشد أو الأقواس لدعم مساحة المفصل لتسهيل وضع منظار المفصل؛ مساحة التلاعب داخل المفصل صغيرة، ويمكن أن يتسبب التلاعب غير الدقيق بسهولة في تلف سطح الغضروف الناتج عن التدخل الطبي؛ التقنيات الجراحية غير الماهرة عرضة لتكوين إصابات موضعية.
Pرأب الأوعية الدموية بالبالون عبر الجلد
في عام ٢٠٠٩، اقترح بانو لأول مرة تقنية توسيع العظم بالبالون لعلاج كسور العظم الكلسي. بالنسبة لكسور ساندرز من النوع الثاني، تعتبر معظم الدراسات أن تأثير هذه التقنية مؤكد. أما بالنسبة لأنواع الكسور الأخرى، فالأمر أكثر صعوبة.
بمجرد أن يتغلغل الأسمنت العظمي في مساحة المفصل تحت الكاحل أثناء العملية، فإنه سيؤدي إلى تآكل السطح المفصلي وتقييد حركة المفصل، ولن يكون تمدد البالون متوازنًا لتقليل الكسر.
وضع القنية والسلك المرشد تحت التنظير الفلوري
صور قبل وبعد نفخ الوسادة الهوائية
صور الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب بعد عامين من الجراحة.
في الوقت الراهن، تُعدّ عينات البحث في تقنية البالون صغيرة عمومًا، ومعظم الكسور التي حققت نتائج جيدة ناتجة عن إصابات طفيفة. ولا تزال هناك حاجة إلى مزيد من البحث في كسور العظم الكلسي المصحوبة بانزياح شديد. وقد أُجريت هذه الأبحاث لفترة قصيرة، ولا تزال فعاليتها على المدى الطويل ومضاعفاتها غير واضحة.
Cمسمار نخاعي عظمي
في عام ٢٠١٠، ظهر مسمار النخاع العظمي لعظم الكعب. وفي عام ٢٠١٢، طوّر م. غولدزاك علاجًا طفيف التوغل لكسور عظم الكعب باستخدام تثبيت النخاع العظمي. تجدر الإشارة إلى أنه لا يمكن تحقيق ردّ الكسر باستخدام تثبيت النخاع العظمي.
أدخل دبوس التوجيه لتحديد الموضع، التنظير الفلوري
إعادة تموضع المفصل تحت الكاحل
ضع إطار التثبيت، ثم أدخل المسمار النخاعي، وثبته بمسمارين مجوفين مقاس 5 مم.
منظور بعد وضع المسمار النخاعي.
أثبتت عملية التثبيت النخاعي نجاحها في علاج كسور عظم الكعب من النوع الثاني والثالث وفقًا لتصنيف ساندرز. ورغم محاولة بعض الأطباء تطبيقها على كسور النوع الرابع، إلا أن عملية ردّ الكسر كانت صعبة ولم يتم الحصول على ردّ مثالي.
الشخص المسؤول عن الاتصال: يويو
وا/الهاتف: +8615682071283
تاريخ النشر: 31 مايو 2023
