كسر فوق جزيئي في عظم العضد، وهو كسر شائع عند الأطفال

تُعد كسور فوق اللقمة في عظم العضد من أكثر الكسور شيوعًا عند الأطفال، وتحدث عند نقطة التقاء جسم عظم العضد و...لقمة العضد.

المظاهر السريرية

تُعدّ كسور فوق اللقمة في عظم العضد شائعةً بين الأطفال، وقد يُصاحبها ألم موضعي وتورم وحساسية عند اللمس واضطراب في وظيفة المفصل بعد الإصابة. لا تظهر على الكسور غير المُزاحة علامات واضحة، وقد يكون إفرازات الكوع هو العلامة السريرية الوحيدة. تُعتبر محفظة المفصل أسفل عضلة الكوع هي الأكثر سطحية، حيث يُمكن جسّ المحفظة الرخوة، المعروفة أيضًا بالبقعة الرخوة، أثناء إفرازات المفصل. عادةً ما تكون نقطة المرونة أمام الخط الواصل بين مركز رأس الكعبرة وطرف الناتئ المرفقي.

في حالة كسر فوق اللقمة من النوع الثالث، يظهر تشوهان زاويان في الكوع، مما يمنحه شكلاً يشبه حرف S. عادةً ما تظهر كدمات تحت الجلد في الجزء الأمامي من أعلى الذراع، وإذا كان الكسر مُزاحًا بالكامل، فإن طرفه البعيد يخترق عضلة العضدية، ويكون النزيف تحت الجلد أكثر حدة. ونتيجةً لذلك، تظهر علامة التجعد أمام الكوع، والتي تشير عادةً إلى بروز عظمي قريب من الكسر يخترق الأدمة. إذا ترافق ذلك مع إصابة في العصب الكعبري، فقد تكون حركة الإبهام الظهرية محدودة؛ وقد تؤدي إصابة العصب المتوسط ​​إلى عدم قدرة الإبهام والسبابة على الثني الفعال؛ وقد تؤدي إصابة العصب الزندي إلى محدودية انقسام الأصابع وتداخلها.

تشخبص

(1) أساس التشخيص

① وجود تاريخ من الإصابات؛ ② الأعراض والعلامات السريرية: ألم موضعي، تورم، حساسية واختلال وظيفي؛ ③ تظهر الأشعة السينية خط كسر فوق اللقمة وشظايا كسر مزاحة في عظم العضد.

(2) التشخيص التفريقي

ينبغي إيلاء الاهتمام لتحديدخلع الكوعلكنّ تشخيص كسور فوق اللقمة الممتدة الناتجة عن خلع الكوع صعب. في كسر فوق اللقمة لعظم العضد، تحافظ لقمة العضد على علاقة تشريحية طبيعية مع الناتئ المرفقي. أما في خلع الكوع، فيكون الناتئ المرفقي أكثر بروزًا نظرًا لوجوده خلف لقمة العضد. وبالمقارنة مع كسور فوق اللقمة، يكون بروز الساعد في خلع الكوع أكثر بُعدًا. كما يلعب وجود أو غياب الاحتكاك العظمي دورًا في تشخيص كسور فوق اللقمة لعظم العضد الناتجة عن خلع مفصل الكوع، وقد يصعب أحيانًا استثارة هذا الاحتكاك. ونظرًا للتورم والألم الشديدين، غالبًا ما تتسبب المناورات التي تُثير الاحتكاك العظمي في بكاء الطفل، فضلًا عن خطر تلف الأوعية الدموية والأعصاب. لذا، ينبغي تجنب المناورات التي تُثير الاحتكاك العظمي. ويمكن أن يساعد فحص الأشعة السينية في التشخيص.

يكتب

يُصنّف كسر عظم العضد فوق اللقمة عادةً إلى نوعين: كسر التمديد وكسر الانثناء. يُعدّ كسر الانثناء نادرًا، ويُظهر التصوير الشعاعي الجانبي أن الطرف البعيد للكسر يقع أمام جسم عظم العضد. أما كسر التمديد فهو شائع، ويُصنّفه غارتلاند إلى ثلاثة أنواع (الجدول 1).

يكتب	المظاهر السريرية
النوع الأول أ	كسور بدون إزاحة أو انقلاب أو انحراف للخارج
النوع Ⅰب	انزياح طفيف، وتخدد قشري وسطي، وخط حدودي أمامي لعظم العضد يمر عبر رأس عظم العضد
النوع الثاني أ	فرط التمدد، سلامة القشرة الخلفية، رأس عظم العضد خلف خط حدود عظم العضد الأمامي، لا دوران
النوع Ⅱب	إزاحة طولية أو دورانية مع تلامس جزئي عند أي من طرفي الكسر
النوع الثالث أ	إزاحة خلفية كاملة بدون تلامس قشري، معظمها إزاحة خلفية من الطرف البعيد إلى الإنسي
النوع Ⅲب	إزاحة واضحة، أو وجود أنسجة رخوة مغروسة في نهاية الكسر، أو تداخل كبير أو إزاحة دورانية لنهاية الكسر

الجدول 1: تصنيف غارتلاند لكسور عظم العضد فوق اللقمة

يعامل

قبل العلاج الأمثل، يجب تثبيت مفصل الكوع مؤقتًا في وضع انثناء من 20 درجة إلى 30 درجة، وهو أمر ليس مريحًا للمريض فحسب، بل يقلل أيضًا من توتر الهياكل العصبية الوعائية.

(1) كسور فوق اللقمة العضدية من النوع الأول: تحتاج فقط إلى جبيرة جبسية أو جبيرة جبسية للتثبيت الخارجي، وعادةً ما يتم استخدام جبيرة ذراع طويلة للتثبيت الخارجي لمدة 3 إلى 4 أسابيع عندما يكون الكوع مثنيًا بزاوية 90 درجة والساعد في وضع محايد.

(2) كسور فوق اللقمة العضدية من النوع الثاني: يُعدّ الرد اليدوي وتصحيح فرط تمدد الكوع وانحرافه من أهمّ العوامل في علاج هذا النوع من الكسور. °) يحافظ التثبيت على الوضع بعد الرد، ولكنه يزيد من خطر إصابة الأوعية الدموية والأعصاب في الطرف المصاب، وخطر الإصابة بمتلازمة الحيز اللفافي الحادة. لذلك، يُفضّل التدخل الجراحي عن طريق الجلد.تثبيت الأسلاك من نوع كيرشنريكون ذلك أفضل بعد التثبيت المغلق للكسر (الشكل 1)، ثم التثبيت الخارجي باستخدام جبيرة جبسية في وضع آمن (ثني الكوع 60 درجة).

الشكل 1: صورة لتثبيت سلك كيرشنر عن طريق الجلد

(3) كسور عظم العضد فوق اللقمة من النوع الثالث: تُعالج جميع كسور عظم العضد فوق اللقمة من النوع الثالث بتثبيت سلك كيرشنر عبر الجلد، وهو العلاج القياسي الحالي لهذا النوع من الكسور. عادةً ما يكون التثبيت المغلق مع سلك كيرشنر عبر الجلد ممكنًا، ولكن يلزم إجراء تثبيت جراحي مفتوح إذا تعذر إعادة الأنسجة الرخوة إلى وضعها التشريحي الصحيح أو في حالة وجود إصابة في الشريان العضدي (الشكل 2).

الشكل 5-3: صور الأشعة السينية قبل وبعد العملية الجراحية لكسور عظم العضد فوق اللقمة

هناك أربعة مناهج جراحية للرد المفتوح لكسور فوق اللقمة لعظم العضد: (1) نهج الكوع الجانبي (بما في ذلك النهج الأمامي الجانبي)؛ (2) نهج الكوع الإنسي؛ (3) نهج الكوع الإنسي والجانبي المشترك؛ و (4) نهج الكوع الخلفي.

يتميز كل من النهج الجانبي والنهج الإنسي للكوع بمزايا تقليل تلف الأنسجة وبساطة التركيب التشريحي. يُعد الشق الإنسي أكثر أمانًا من الشق الجانبي، كما أنه يمنع تلف العصب الزندي. أما عيب أي منهما فهو عدم إمكانية رؤية الكسر في الجانب المقابل للشق مباشرةً، حيث لا يمكن ردّه وتثبيته إلا باللمس، مما يتطلب مهارة جراحية عالية من الجراح. وقد أثار النهج الخلفي للكوع جدلًا واسعًا نظرًا لتأثيره على سلامة عضلة الترايسبس وزيادة الضرر. أما النهج المُدمج بين النهجين الإنسي والجانبي للكوع فيُعوض عيب عدم إمكانية رؤية سطح العظم المقابل للشق مباشرةً. فهو يجمع بين مزايا شقي الكوع الإنسي والجانبي، مما يُسهل ردّ الكسر وتثبيته، ويُقلل من طول الشق الجانبي. كما أنه يُساعد في تخفيف تورم الأنسجة؛ إلا أن عيبه هو زيادة طول الشق الجراحي، وهو أطول من النهج الخلفي.

المضاعفات

تشمل مضاعفات كسور عظم العضد فوق اللقمة ما يلي: (1) إصابة الأوعية الدموية والأعصاب؛ (2) متلازمة الحاجز الحادة؛ (3) تيبس الكوع؛ (4) التهاب العضلات التعظمي؛ (5) نخر العظم اللاوعائي؛ (6) تشوه الكوع الأروح؛ (7) تشوه الكوع الأروح.

لخص

تُعدّ كسور فوق اللقمة في عظم العضد من أكثر الكسور شيوعًا لدى الأطفال. وفي السنوات الأخيرة، لفت سوء تثبيت هذه الكسور انتباه الباحثين. في الماضي، كان يُعتقد أن تشوه الكوع (الزائدة الزندية) أو الكوع (الزائدة الزندية الخارجية) ناتج عن توقف نمو الصفيحة المشاشية البعيدة لعظم العضد، وليس عن سوء التثبيت. إلا أن معظم الأدلة القوية تُشير الآن إلى أن سوء تثبيت الكسر عاملٌ مهم في تشوه الكوع. لذا، يُعدّ تثبيت كسور فوق اللقمة في عظم العضد، وتصحيح انحراف الزند، والدوران الأفقي، واستعادة ارتفاع عظم العضد البعيد، أمورًا أساسية.

توجد العديد من طرق العلاج لكسور فوق اللقمة في عظم العضد، مثل التثبيت اليدوي + التثبيت الخارجيباستخدام الجبيرة الجصية، وشد الناتئ المرفقي، والتثبيت الخارجي بالجبيرة، والتثبيت الداخلي بعد رد الكسر المفتوح، والتثبيت الداخلي بعد رد الكسر المغلق. في الماضي، كان رد الكسر اليدوي والتثبيت الخارجي بالجبيرة الجصية هما العلاجان الرئيسيان، وقد سُجلت حالات تشوه الكوع (انحراف الكوع للداخل) بنسبة تصل إلى 50% في الصين. أما الآن، فقد أصبح التثبيت بالإبرة عبر الجلد بعد رد الكسر طريقة مقبولة عمومًا لعلاج كسور فوق اللقمة من النوع الثاني والثالث، لما يتميز به من عدم الإضرار بإمداد الدم وسرعة التئام العظام.

تتعدد الآراء حول طريقة وعدد أسلاك كيرشنر الأمثل لتثبيت الكسور بعد ردّها المغلق. وتشير خبرة المحرر إلى ضرورة تفرع أسلاك كيرشنر أثناء التثبيت. فكلما زادت المسافة بين مستوى الكسر، زادت استقرارية التثبيت. ويجب تجنب تقاطع أسلاك كيرشنر عند مستوى الكسر، وإلا فلن يتم التحكم بالدوران، ما يؤدي إلى عدم استقرار التثبيت. وينبغي توخي الحذر لتجنب إلحاق الضرر بالعصب الزندي عند استخدام التثبيت الداخلي بأسلاك كيرشنر. لا تُدخل الإبرة في وضعية ثني المرفق، بل افرد المرفق قليلاً للسماح للعصب الزندي بالعودة إلى مكانه، ثم المس العصب الزندي بالإبهام وادفعه للخلف، وأدخل سلك كيرشنر بأمان. ويُعدّ استخدام التثبيت الداخلي بأسلاك كيرشنر المتقاطعة مفيدًا في تحسين التعافي الوظيفي بعد الجراحة، وزيادة سرعة التئام الكسور، وتحقيق معدل التئام ممتاز، ما يُسهم في التعافي المبكر بعد الجراحة.