الأخبار - تاريخ استبدال الكتف

اقترح ثيميستوكليس غلوك مفهوم استبدال الكتف الاصطناعي لأول مرة عام ١٨٩١. تشمل المفاصل الاصطناعية المذكورة والمُصممة معًا مفصل الورك والمعصم وما إلى ذلك. أُجريت أول جراحة استبدال للكتف على مريض عام ١٨٩٣ على يد الجراح الفرنسي جول إميل بيان في المستشفى الدولي بباريس لمريض يبلغ من العمر ٣٧ عامًا مصابًا بمرض السل في المفاصل والعظام. أول عملية موثقة لاستبدال مفصل الكتف. صُنع الطرف الاصطناعي بواسطة طبيب الأسنان ج. بورتر مايكلز من باريس، وعظم العضد.ينبعصُنعت من معدن البلاتين، ومُثبّتة برأس مطاطي مُغلّف بالبارافين بواسطة سلك لتشكيل غرسة مُقيّدة. كانت النتائج الأولية للمريض مُرضية، ولكن أُزيل الطرف الاصطناعي في النهاية بعد عامين بسبب تكرار الإصابة بمرض السل. هذه هي أول محاولة بشرية لاستبدال الكتف الاصطناعي.

في عام ١٩٥١، أفاد فريدريك كروجر باستخدام طرف اصطناعي للكتف ذي أهمية تشريحية أكبر، مصنوع من الفيتامينات ومُصبوب من الجزء القريب من عظم العضد لجثة. وقد استُخدم هذا الطرف الاصطناعي بنجاح لعلاج مريض شاب مصاب بنخر عظم رأس العضد.

لكن بديل الكتف الحديث بحق صُمم وطُوّر على يد خبير جراحة الكتف تشارلز نير. في عام ١٩٥٣، ولحل النتائج غير المرضية للعلاج الجراحي لكسور العضد القريبة، طوّر نير طرفًا اصطناعيًا تشريحيًا للكسور القريبة لعظم العضد، والذي طُوّر عدة مرات خلال العقدين التاليين على التوالي. وصمم أطرافًا اصطناعية من الجيل الثاني والثالث.

في أوائل سبعينيات القرن الماضي، ولحل مشكلة استبدال مفصل الكتف لدى المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي حاد في عضلة الكفة المدورة، اقترح نير لأول مرة مفهوم استبدال مفصل الكتف العكسي (RTSA)، ولكن نظرًا للفشل المبكر في مفصل الكتف الحقاني، تم التخلي عن هذا المفهوم لاحقًا. في عام ١٩٨٥، طوّر بول غرامونت، وفقًا للمفهوم الذي اقترحه نير، مركز الدوران إلى الداخل والخارج، مما غيّر عزم الذراع وشد العضلة الدالية، مما حلّ مشكلة فقدان وظيفة الكفة المدورة بشكل مثالي.

مبادئ تصميم الطرف الاصطناعي عبر الكتف

يعكس استبدال مفصل الكتف العكسي (RTSA) العلاقة التشريحية للكتف الطبيعي لاستعادة ثباته. يُنشئ استبدال مفصل الكتف العكسي نقطة ارتكاز ومركز دوران (CoR) بجعل جانب الحُقّ مُحدّبًا وجانب رأس العضد مُقعّرًا. الوظيفة البيوميكانيكية لهذا الارتكاز هي منع رأس العضد من التحرك لأعلى عند انقباض العضلة الدالية لخطف الجزء العلوي من الذراع. تتميز استبدال مفصل الكتف العكسي بتحريك مركز دوران مفصل الكتف الاصطناعي وموضع رأس العضد بالنسبة للكتف الطبيعي للداخل وللأسفل. تختلف تصاميم الأطراف الاصطناعية لاستبدال مفصل الكتف العكسي، حيث يتحرك رأس العضد للأسفل بمقدار 25-40 مم وللداخل بمقدار 5-20 مم.

بالمقارنة مع مفصل الكتف الطبيعي في جسم الإنسان، من المزايا الواضحة لمعدل دوران المفصل الداخلي زيادة عزم اختطاف العضلة الدالية من 10 مم إلى 30 مم، مما يُحسّن كفاءة اختطاف العضلة الدالية، ويُقلل من توليد قوة عضلية. كما أن عزم الدوران نفسه، وهذه الميزة، تجعل اختطاف رأس العضد غير معتمد كليًا على وظيفة الضغط في الكفة المدورة بأكملها.

هذا هو تصميم وميكانيكا RTSA، وقد يكون مملاً بعض الشيء ويصعب فهمه. هل هناك طريقة أبسط لفهمه؟ الإجابة هي نعم.

الأول هو تصميم RTSA. بملاحظة خصائص كل مفصل في جسم الإنسان بدقة، يمكننا إيجاد بعض القواعد. يمكن تقسيم مفاصل الإنسان تقريبًا إلى فئتين: الأولى هي مفاصل الجذع القريبة، مثل الكتفين والوركين، حيث يُشكل الطرف القريب "الكأس" والطرف البعيد "الكرة".

والنوع الآخر هو المفاصل البعيدة مثلالركبتينوالمرفقين، حيث يكون الطرف القريب هو "الكرة" والطرف البعيد هو "الكأس".

اعتمد رواد الطب في تصميم مفصلات الكتف الاصطناعية في بداياتهم على استعادة البنية التشريحية للكتف الطبيعي قدر الإمكان، لذا صُممت جميع التصاميم بحيث يكون الطرف القريب على شكل "كأس" والطرف البعيد على شكل "كرة". حتى أن بعض الباحثين تعمدوا تصميم "الكأس" ليكون أكبر وأعمق لزيادة ثبات المفصل، على غرار مفصل الكتف البشري.مفصل الوركولكن ثبت لاحقًا أن زيادة الثبات تزيد في الواقع من معدل الفشل، لذا تم اعتماد هذا التصميم بسرعة. لكن RTSA، من ناحية أخرى، يعكس الخصائص التشريحية للكتف الطبيعي، مقلبًا "الكرة" و"الكأس"، جاعلًا مفصل "الورك" الأصلي أشبه بـ"الكوع" أو "الركبة". حلّ هذا التغيير الجذري أخيرًا العديد من الصعوبات والشكوك المتعلقة باستبدال الكتف الاصطناعي، وفي كثير من الحالات، تحسّنت فعاليته على المدى الطويل والقصير بشكل ملحوظ.

وبالمثل، يُغيّر تصميم RTSA مركز الدوران لزيادة كفاءة اختطاف العضلة الدالية، وهو أمر قد يبدو غامضًا. وإذا قارنّا مفصل الكتف بمراجيح، فسيكون الأمر واضحًا. كما هو موضح في الشكل أدناه، بتطبيق نفس عزم الدوران في الاتجاه A (قوة انقباض العضلة الدالية)، مع تغيير نقطة الارتكاز وموضع البداية، يتضح أنه يمكن توليد عزم دوران أكبر (قوة اختطاف أعلى الذراع) في الاتجاه B.

يُحدث تغيير مركز دوران عضلة الكتف المدورة (RTSA) تأثيرًا مشابهًا، مما يسمح للكتف غير المستقر ببدء عملية الخطف دون انخفاض عضلة الكفة المدورة. وكما قال أرخميدس: أعطني نقطة ارتكاز، وسأتمكن من تحريك الأرض بأكملها!

دواعي استعمال RTSA وموانع استعماله

الاستطباب التقليدي لجراحة RTSA هو اعتلال مفصل الكفة المدورة (CTA)، وهو تمزق كبير في الكفة المدورة مصحوب بالتهاب المفاصل العظمي، ويتميز عادةً بتحرك رأس العضد لأعلى، مما يؤدي إلى تغيرات تنكسية مستمرة في الحُقّان والأخرم ورأس العضد. يحدث تحرك رأس العضد لأعلى نتيجة اختلال توازن القوة تحت تأثير العضلة الدالية بعد خلل في وظيفة الكفة المدورة. يُعد اعتلال مفصل الكفة المدورة أكثر شيوعًا لدى النساء الأكبر سنًا، حيث قد يحدث ما يُعرف بـ"الشلل الكاذب".

ازداد استخدام جراحة استبدال مفصل الكتف، وخاصةً جراحة استبدال مفصل الكتف عبر الجلد (RTSA)، بشكل ملحوظ خلال العقدين الماضيين. واستنادًا إلى النتائج الأولية الناجحة لتطبيق جراحة استبدال مفصل الكتف عبر الجلد (RTSA)، والتطوير المستمر للتقنيات الجراحية، والتطبيق المتقن لهذه التقنية، توسّع نطاق استخدام جراحة استبدال مفصل الكتف عبر الجلد (RTSA) في نطاقات أضيق، وبالتالي، فإن معظم جراحات استبدال مفصل الكتف التي تُجرى حاليًا هي جراحة استبدال مفصل الكتف عبر الجلد (RTSA).

على سبيل المثال، كان استبدال مفصل الكتف التشريحي الكامل (ATSA) الخيار الأمثل لعلاج هشاشة العظام في الكتف دون تمزق الكفة المدورة في الماضي، ولكن في السنوات الأخيرة، يبدو أن عدد الأشخاص الذين يتبنون هذا الرأي يتناقص تدريجيًا. هناك الجوانب التالية التي أدت إلى هذا التوجه: أولًا، يعاني ما يصل إلى 10% من المرضى الذين يخضعون لجراحة استبدال مفصل الكتف التشريحي الكامل من تمزق في الكفة المدورة. ثانيًا، في بعض الحالات، لا تكتمل السلامة الهيكلية لوظيفة الكفة المدورة، وخاصة لدى بعض المرضى المسنين. وأخيرًا، حتى لو كانت الكفة المدورة سليمة وقت الجراحة، يحدث تنكس الكفة المدورة مع التقدم في السن، وخاصة بعد عمليات استبدال مفصل الكتف التشريحي الكامل، وهناك بالفعل قدر كبير من عدم اليقين بشأن وظيفة الكفة المدورة. تحدث هذه الظاهرة عادةً لدى المرضى المسنين الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا. لذلك، بدأ المزيد من الجراحين في اختيار استبدال مفصل الكتف التشريحي الكامل عند مواجهة هشاشة العظام في الكتف. وقد أدى هذا الوضع إلى تفكير جديد مفاده أن RTSA قد يكون أيضًا الخيار الأول للمرضى الذين يعانون من هشاشة العظام مع الكفة المدورة سليمة بناءً على العمر فقط.

وبالمثل، في الماضي، لعلاج تمزقات الكفة المدورة الجسيمة غير القابلة للإصلاح (MRCT) دون الإصابة بهشاشة العظام، كانت هناك طرق بديلة تشمل إزالة الضغط تحت الكتف، وإعادة بناء جزئي للكفة المدورة، والطريقة الصينية، وإعادة بناء كبسولة المفصل العلوي. وتتفاوت معدلات النجاح. واستنادًا إلى كفاءة تقنية RTSA وتطبيقها الناجح في حالات مختلفة، لجأ المزيد من الجراحين مؤخرًا إلى استخدام RTSA بدلًا من التصوير المقطعي بالرنين المغناطيسي البسيط، وقد حققت نجاحًا باهرًا، حيث تجاوز معدل البقاء على قيد الحياة بعد الزرع 90% لمدة 10 سنوات.

باختصار، بالإضافة إلى التصوير المقطعي المحوسب، تشمل المؤشرات الموسعة الحالية لـ RTSA تمزقات كبيرة لا يمكن إصلاحها في الكفة المدورة دون اعتلال عظمي التهابي، أو أورام، أو كسور حادة، أو التهاب المفاصل التالي للصدمة، أو عيوب العظام أو مفاصل العظام المشوهة بشدة، والالتهاب، وخلع الكتف المتكرر.

هناك موانع قليلة لاستبدال المفصل الاصطناعي عبر الجلد (RTSA). باستثناء الموانع العامة لاستبدال المفصل الاصطناعي، مثل العدوى، يُعدّ عدم عمل العضلة الدالية موانعًا مطلقة لاستبدال المفصل الاصطناعي عبر الجلد. بالإضافة إلى ذلك، تُعتبر كسور عظم العضد القريبة والكسور المفتوحة وإصابات الضفيرة العضدية موانع أيضًا، بينما تُعتبر إصابات العصب الإبطي المعزولة موانع نسبية.

الرعاية بعد الجراحة وإعادة التأهيل

مبادئ إعادة التأهيل بعد الجراحة:

حشد حماس المرضى لإعادة التأهيل ووضع توقعات معقولة للمرضى.

يقلل الألم والالتهاب ويحمي هياكل الشفاء، ولكن عادة لا تحتاج عضلة تحت الكتف إلى الحماية.

من المرجح أن يحدث الخلع الأمامي لمفصل الكتف في المواضع النهائية لفرط التمدد، والتقريب والدوران الداخلي، أو الخطف والدوران الخارجي. لذلك، يجب تجنب الحركات مثل الضربات الخلفية لمدة 4 إلى 6 أسابيع بعد العملية. فهذه المواضع تنطوي على خطر الخلع.

بعد مرور 4 إلى 6 أسابيع، لا يزال من الضروري التواصل مع الجراح والحصول على إذن منه قبل البدء في الحركات والوضعيات المذكورة أعلاه.

يجب أن يتم أداء تمارين إعادة التأهيل بعد العملية الجراحية أولاً بدون حمل وزن ثم مع حمل وزن، أولاً بدون مقاومة ثم مع المقاومة، أولاً بشكل سلبي ثم بنشاط.

في الوقت الحاضر، لا يوجد معيار صارم وموحد لإعادة التأهيل، وهناك اختلافات كبيرة في خطط الباحثين المختلفة.

استراتيجية أنشطة الحياة اليومية للمريض (0-6 أسابيع):