النهج فوق الرضفة هو نهج جراحي مُعدّل لتثبيت مسمار الظنبوب داخل النخاع في وضعية الركبة شبه الممدودة. هناك العديد من المزايا، ولكن أيضًا بعض العيوب، لإجراء تثبيت مسمار الظنبوب داخل النخاع باستخدام النهج فوق الرضفة في وضعية إبهام القدم الأروح. اعتاد بعض الجراحين على استخدام التثبيت الظنبوبي الداخلي لعلاج جميع كسور الظنبوب، باستثناء الكسور خارج المفصل في الثلث القريب من الظنبوب.
مؤشرات SPN هي:
1. كسور مفتتة أو قطعية في جذع الظنبوب. 2؛
2. كسور في الجزء البعيد من عظم الظنبوب؛
3. كسر في الورك أو الركبة مع وجود قيود مسبقة على الثني (على سبيل المثال، مفصل الورك التنكسي أو الاندماج، هشاشة العظام في الركبة) أو عدم القدرة على ثني الركبة أو الورك (على سبيل المثال، خلع خلفي للورك، كسر عظم الفخذ على نفس الجانب)؛
4. كسر في الظنبوب مصحوب بإصابة جلدية في وتر تحت الرضفة؛
5. كسر قصبة الساق في مريض يعاني من قصبة ساق طويلة جدًا (غالبًا ما يكون من الصعب تصور الطرف القريب من قصبة الساق تحت التنظير الفلوري عندما يتجاوز طول قصبة الساق طول الحامل الثلاثي الذي يمكن أن يمر من خلاله التنظير الفلوري).
تكمن ميزة تقنية مسمار الظنبوب النخاعي شبه الممتد في علاج انحناء منتصف عظمة الظنبوب وكسور الظنبوب البعيدة في سهولة إعادة التموضع وسهولة التنظير الفلوري. تتيح هذه التقنية دعمًا ممتازًا لطول عظمة الظنبوب بالكامل، وخفضًا سهميًا سهلًا للكسر دون الحاجة إلى تدخل جراحي (الشكلان 1 و2). هذا يُغني عن الاستعانة بمساعد مُدرّب في تقنية مسمار الظنبوب النخاعي.
الشكل 1: الوضع النموذجي لتقنية المسمار النخاعي في نهج تحت الرضفة: تكون الركبة في وضعية ثني على حامل ثلاثي القوائم قابل للاختراق باستخدام التنظير الفلوري. مع ذلك، قد يؤدي هذا الوضع إلى تفاقم سوء محاذاة كتلة الكسر، ويتطلب تقنيات ردّ إضافية لردّ الكسر.
الشكل 2: على النقيض من ذلك، فإن وضع الركبة الممتدة على منحدر الرغوة يسهل محاذاة كتلة الكسر والتلاعب اللاحق.
التقنيات الجراحية
الطاولة/الوضع: يستلقي المريض على سرير التنظير الفلوري. قد يُجرى شدٌّ للطرف السفلي، ولكنه ليس ضروريًا. تُعدّ طاولة الأوعية الدموية مناسبةً تمامًا للمسمار النخاعي الظنبوبي من خلال الاقتراب فوق الرضفة، ولكنها ليست ضرورية. مع ذلك، لا يُنصح باستخدام معظم أسرّة تثبيت الكسور أو أسرّة التنظير الفلوري لعدم ملاءمتها للمسمار النخاعي الظنبوبي من خلال الاقتراب فوق الرضفة.
يساعد تبطين الفخذ على نفس الجانب على إبقاء الطرف السفلي في وضعية دوران خارجي. ثم يُستخدم منحدر إسفنجي معقم لرفع الطرف المصاب فوق الجانب المقابل لإجراء تنظير خلفي جانبي، كما يُساعد ثني الورك والركبة في توجيه وضع الدبوس والمسمار النخاعي. لا تزال زاوية ثني الركبة المثلى موضع جدل، حيث يقترح بلتران وآخرون ثني الركبة بزاوية 10 درجات، بينما يقترح كوبياك ثنيها بزاوية 30 درجة. يتفق معظم الباحثين على أن زوايا ثني الركبة ضمن هذه النطاقات مقبولة.
ومع ذلك، وجد إيستمان وآخرون أنه مع زيادة زاوية ثني الركبة تدريجيًا من 10 درجات إلى 50 درجة، انخفض تأثير مخلب الفخذ على اختراق الأداة عبر الجلد. لذلك، تُساعد زاوية ثني الركبة الأكبر في اختيار الموضع الصحيح لدخول المسمار داخل النخاع وتصحيح التشوهات الزاوية في المستوى السهمي.
التنظير الفلوري
يجب وضع جهاز C-arm على الجانب الآخر من الطاولة من الطرف المصاب، وإذا كان الجراح يقف على جانب الركبة المصابة، فيجب أن تكون الشاشة في رأس جهاز C-arm وقريبة منه. يسمح هذا للجراح وأخصائي الأشعة بمراقبة الشاشة بسهولة، إلا عند إدخال مسمار متشابك بعيد. على الرغم من أنه ليس إلزاميًا، يوصي المؤلفون بتحريك الذراع C إلى نفس الجانب والجراح إلى الجانب المقابل عند قيادة برغي متشابك إنسي. بدلاً من ذلك، يجب وضع جهاز C-arm على الجانب المصاب بينما يقوم الجراح بإجراء العملية على الجانب المقابل (الشكل 3). هذه هي الطريقة الأكثر استخدامًا من قبل المؤلفين لأنها تتجنب الحاجة إلى تحول الجراح من الجانب الإنسي إلى الجانب الوحشي عند قيادة مسمار القفل البعيد.
الشكل 3: يقف الجرّاح على الجانب المقابل لعظمة الظنبوب المصابة ليسهل تثبيت برغي التثبيت الإنسي. تقع الشاشة مقابل الجرّاح، عند رأس الذراع C.
يتم الحصول على جميع الصور الفلورية الأمامية الخلفية والوسطية الجانبية دون تحريك الطرف المصاب. هذا يمنع إزاحة موضع الكسر الذي أُعيد ضبطه قبل تثبيت الكسر تمامًا. بالإضافة إلى ذلك، يمكن الحصول على صور لطول الظنبوب بالكامل دون إمالة الذراع C بالطريقة الموضحة أعلاه.
شق الجلد: يُعدّ كلٌّ من الشقوق المحدودة والممتدة بشكل مناسب مناسبًا. يعتمد النهج الجلدي فوق الرضفة للظفر النخاعي على استخدام شق بطول 3 سم لغرس الظفر. معظم هذه الشقوق الجراحية طولية، ولكن يمكن أن تكون عرضية أيضًا، كما أوصى الدكتور موراندي، ويُنصح بالشق الممتد الذي استخدمه الدكتور تورنيتا وآخرون للمرضى الذين يعانون من خلع جزئي في الرضفة، والذين يكون نهجهم في الغالب إنسيًا أو جانبيًا حول الرضفة. يوضح الشكل 4 الشقوق المختلفة.
الشكل 4: توضيح لطرق الشق الجراحي المختلفة. 1- أسلوب الرباط فوق الرضفة عبر الرضفة؛ 2- أسلوب الرباط المجاور للرضفة؛ 3- أسلوب الرباط المجاور للرضفة بشق محدود وسطي؛ 4- أسلوب الرباط المجاور للرضفة بشق ممتد وسطي؛ 5- أسلوب الرباط المجاور للرضفة الجانبي. يمكن أن يكون الكشف العميق لأسلوب الرباط المجاور للرضفة إما من خلال المفصل أو خارج الجراب المفصلي.
التعرض العميق
يُجرى النهج فوق الرضفة عبر الجلد بشكل أساسي عن طريق فصل وتر العضلة الرباعية طوليًا حتى تتسع الفجوة لمرور أدوات مثل المسامير النخاعية. قد يكون نهج الرباط الرضفي، الذي يمر بجوار العضلة الرباعية، مناسبًا أيضًا لتقنية المسمار النخاعي الظنبوبي. تُمرر إبرة مبزل حادة وقنية بعناية عبر مفصل الرضفة الفخذي، وهو إجراء يوجه بشكل أساسي نقطة الدخول الأمامية العلوية للمسمار النخاعي الظنبوبي بواسطة المبزل الفخذي. بمجرد وضع المبزل في مكانه الصحيح، يجب تثبيته في مكانه لتجنب تلف غضروف الركبة المفصلي.
يمكن استخدام أسلوب الشق عبر الأربطة الكبيرة بالتزامن مع شق جلدي مفرط التمدد حول الرضفة، سواءً كان أسلوبًا وسطيًا أو جانبيًا. مع أن بعض الجراحين لا يحافظون على الجراب سليمًا أثناء الجراحة، إلا أن كوبياك وآخرون يعتقدون أنه يجب الحفاظ على الجراب سليمًا، مع كشف البنى خارج المفصل بشكل كافٍ. نظريًا، يوفر هذا حماية ممتازة لمفصل الركبة، ويمنع حدوث تلف مثل التهاب الركبة.
يتضمن النهج الموصوف أعلاه أيضًا خلعًا نصفيًا للرضفة، مما يقلل ضغط التلامس على الأسطح المفصلية إلى حد ما. عندما يصعب إجراء تقييم مفصل الرضفة الفخذي بتجويف مفصلي صغير وجهاز تمديد ركبة محدود للغاية، يوصي الباحثون بإمكانية خلع الرضفة جزئيًا عن طريق فصل الأربطة. من ناحية أخرى، يتجنب الشق العرضي المتوسط تلف الأربطة الداعمة، ولكن من الصعب إجراء إصلاح ناجح لإصابة الركبة.
نقطة دخول إبرة SPN هي نفسها نقطة دخول المقاربة تحت الرضفة. يضمن التنظير الفلوري الأمامي والجانبي أثناء إدخال الإبرة صحة نقطة إدخالها. يجب على الجراح التأكد من عدم إدخال إبرة التوجيه عميقًا جدًا في الجزء الخلفي من قصبة الساق القريبة. في حال إدخالها عميقًا جدًا في الجزء الخلفي، يجب إعادة وضعها بمساعدة مسمار مانع تحت التنظير الفلوري الإكليلي الخلفي. بالإضافة إلى ذلك، يعتقد إيستمان وآخرون أن ثقب دبوس الدخول في وضعية ركبة مثنية بشكل واضح يساعد في إعادة وضع الكسر لاحقًا في الوضع المفرط.
أدوات الاختزال
تشمل الأدوات العملية للتخفيض ملقط تخفيض نقطي بأحجام مختلفة، ورافعات فخذية، وأجهزة تثبيت خارجية، ومثبتات داخلية لتثبيت شظايا الكسور الصغيرة باستخدام صفيحة قشرية واحدة. كما يمكن استخدام مسامير الحجب في عملية التخفيض المذكورة أعلاه. تُستخدم مطارق التخفيض لتصحيح تشوهات الزاوية السهمية والإزاحة العرضية.
الغرسات
طوّر العديد من مصنّعي المثبتات الداخلية العظمية أنظمةً مُجهزةً لتوجيه التثبيت القياسي لمسامير الظنبوب النخاعية. تتضمن هذه الأنظمة ذراع تثبيت ممتد، وجهاز قياس طول دبوس مُوجّه، ومُوسّع نخاعي. من الضروري جدًا أن يحمي كلٌّ من المِبزل ودبابيس المِبزل غير الحادة مدخل المسمار النخاعي جيدًا. يجب على الجرّاح إعادة تأكيد موضع القنية لتجنب إصابة المفصل الرضفي الفخذي أو الهياكل المحيطة بالمفصل نتيجةً لقربها الشديد من جهاز التثبيت.
مسامير القفل
يجب على الجراح التأكد من إدخال عدد كافٍ من براغي التثبيت لضمان ردٍّ مُرضٍ. يتم تثبيت شظايا الكسر الصغيرة (القريبة أو البعيدة) بثلاثة براغي تثبيت أو أكثر بين شظايا الكسر المتجاورة، أو باستخدام براغي ثابتة الزاوية فقط. تُشبه طريقة تثبيت مسمار الظنبوب داخل النخاع فوق الرضفة طريقة تثبيت مسمار الظنبوب تحت الرضفة من حيث تقنية تثبيت البراغي. تُثبّت براغي التثبيت بدقة أكبر باستخدام التنظير الفلوري.
إغلاق الجرح
يُزيل الشفط باستخدام غلاف خارجي مناسب أثناء التوسيع شظايا العظام الحرة. يجب غسل جميع الجروح جيدًا، وخاصةً موضع جراحة الركبة. ثم تُغلق طبقة وتر أو رباط العضلة الرباعية الرؤوس والخياطة في موضع التمزق، ثم تُغلق الأدمة والجلد.
إزالة المسمار النخاعي
لا يزال الجدل قائمًا حول إمكانية إزالة مسمار نخاعي قصبي يُدفع عبر نهج فوق الرضفة من خلال نهج جراحي مختلف. النهج الأكثر شيوعًا هو النهج فوق الرضفة عبر المفصل لإزالة المسمار النخاعي. تكشف هذه التقنية المسمار عن طريق حفر قناة المسمار النخاعي فوق الرضفة باستخدام مثقاب مجوف بقطر 5.5 مم. ثم تُدفع أداة إزالة المسمار عبر القناة، ولكن هذه المناورة قد تكون صعبة. النهجان حول الرضفة وتحت الرضفة هما طريقتان بديلتان لإزالة المسامير النخاعية.
المخاطر: تشمل المخاطر الجراحية لتقنية مسمار الظنبوب النخاعي فوق الرضفة إصابة غضروف الرضفة وعظم الكاحل الفخذي، وإصابة هياكل أخرى داخل المفصل، والتهاب المفصل، وبقايا داخل المفصل. ومع ذلك، لا توجد تقارير سريرية كافية. يكون مرضى تلين الغضروف أكثر عرضة لإصابات الغضروف الناتجة عن التدخل الطبي. يُعدّ الضرر الطبي لهياكل سطح مفصل الرضفة والفخذ مصدر قلق كبير للجراحين الذين يستخدمون هذه الطريقة الجراحية، وخاصةً الطريقة عبر المفصل.
حتى الآن، لا يوجد دليل سريري إحصائي حول مزايا وعيوب تقنية مسمار الظنبوب النخاعي شبه الممتد.
وقت النشر: ٢٣ أكتوبر ٢٠٢٣
