الظفر الداخلي الظنبواني (النهج فوق الخيل) لعلاج كسور الظنبوب

نهج Suprapatellar هو نهج جراحي معدّل للأظافر الداخلية الظنبوبية في وضع الركبة شبه الممتد. هناك العديد من المزايا ، ولكن أيضًا العيوب ، لأداء الأظافر داخل الحزم من الظنبوب من خلال النهج فوق الخيل في وضع هالوكس فالغوس. اعتاد بعض الجراحين على استخدام SPN لعلاج جميع الكسور الظنبوبية باستثناء الكسور خارج المفصل من 1/3 من الظنبوب.

مؤشرات SPN هي:

1. 2 ؛

2. كسور الميتافيالي الظنبوب البعيد.

3. كسر الورك أو الركبة مع الحد المسبق للانثناء (على سبيل المثال ، مفصل الورك التنكسي أو الانصهار ، هشاشة العظام في الركبة) أو عدم القدرة على ثني الركبة أو الورك (على سبيل المثال ، الخلع الخلفي للورك ، كسر عظم الفور في عظم العظم) ؛

4. كسر الظنبوب جنبا إلى جنب مع إصابة الجلد في وتر infrapatellar.

5- غالبًا ما يصعب تصور كسر الظنبوب لدى المريض مع الساق الطويل للغاية (من الصعب تصور الطرف القريب من الظنبوب تحت التنظير عندما يتجاوز طول الساق طول الحامل ثلاثي القوائم الذي يمكن من خلاله مرور التنظير).

تكمن ميزة تقنية الأظافر الداخلية الظنبوبية شبه الممتدة للركبة لعلاج الحجاب الحاجز المتوسط ​​والكسور الظنبوبية البعيدة في بساطة إعادة وضع وسهولة التنظير. يتيح هذا النهج دعمًا ممتازًا للطول الكامل للظنبوب وتخفيض السهمي السهل للكسر دون الحاجة إلى التلاعب (الأشكال 1 ، 2). هذا يلغي الحاجة إلى مساعد مدرب للمساعدة في تقنية الأظافر داخل الحجم.

الشكل 1: الموضع النموذجي لتقنية الأظافر داخل النخاع لنهج Infrapatellar: الركبة في وضع مرن على ترايبود قابل لللاشتراك. ومع ذلك ، يمكن أن يؤدي هذا الموقف إلى تفاقم محاذاة سوء كتلة الكسر ويتطلب تقنيات تخفيض إضافية لتقليل الكسر.

الشكل 2: على النقيض من ذلك ، فإن موضع الركبة الممتد على منحدر الرغوة يسهل محاذاة كتلة الكسر والتلاعب اللاحق.

التقنيات الجراحية

الجدول / الموضع يكمن المريض في الموضع الخفيف على السرير الفلوري. قد يتم إجراء جر الطرف السفلي ، ولكنه ليس ضروريًا. إن طاولة الأوعية الدموية مناسبة تمامًا لنهج الأظافر الفاصلة في intrameulary الظنبوبية ، ولكنه ليس ضروريًا. ومع ذلك ، لا ينصح بمعظم أسرة وضع الكسر أو الأسرة الفلورية لأنها غير مناسبة للنهج فوق المظاهر الظنبوبية.

يساعد حشوة الفخذ المماثل على الحفاظ على الطرف السفلي في وضع متناوب خارجيًا. ثم يتم استخدام منحدر رغوة معقمة لرفع الطرف المصاب فوق الجانب المقابل للتنظير الخلفي الجانبي ، وموضع الورك والركبة المرن أيضًا يساعد في توجيه الدبوس ووضع الأظافر داخل النحل. لا تزال زاوية انثناء الركبة المثلى مناقشة ، مع Beltran et al. مما يشير إلى انثناء الركبة 10 ° و kubiak يشير إلى انثناء الركبة 30 درجة. يتفق معظم العلماء على أن زوايا انثناء الركبة داخل هذه النطاقات مقبولة.

ومع ذلك ، Eastman et al. وجدت أنه مع زيادة زاوية انثناء الركبة تدريجياً من 10 درجة إلى 50 درجة ، تم تقليل تأثير talon الفخذي على الاختراق عن طريق الجلد للأداة. لذلك ، ستساعد زاوية انثناء الركبة الأكبر في اختيار موضع إدخال الظفر الصحيح داخل النقل وتصحيح التشوهات الزاوية في المستوى السهمي.

تنظير الفلور

يجب وضع آلة الذراع C على الجانب الآخر من الجدول من الطرف المصاب ، وإذا كان الجراح يقف على جانب الركبة المصابة ، فيجب أن تكون الشاشة على رأس آلة الذراع C وقربها. يتيح ذلك للجراح وأخصائي الأشعة مراقبة الشاشة بسهولة ، إلا عندما يتم إدخال مسمار متشابك بعيد. على الرغم من أنه ليس إلزاميًا ، يوصي المؤلفون بنقل الذراع C إلى نفس الجانب والجراح إلى الجانب الآخر عندما يتم تشغيل المسمار المتشابك الإنسي. بدلاً من ذلك ، يجب وضع جهاز C-ARM على الجانب المصاب بينما يقوم الجراح بإجراء الإجراء على الجانب المقابل (الشكل 3). هذه هي الطريقة الأكثر شيوعًا من قبل المؤلفين لأنها تتجنب الحاجة إلى أن يتحول الجراح من الجانب الإنسي إلى الجانب الجانبي عند قيادة مسمار القفل البعيد.

الشكل 3: يقف الجراح على الجانب الآخر من الظنبوب المصاب بحيث يمكن توجيه المسمار المتشابك الإنسي بسهولة. تقع الشاشة مقابل الجراح ، على رأس الذراع C.

يتم الحصول على جميع وجهات النظر الفلورية الخلفية والأنسي الجانبية دون تحريك الطرف المصاب. هذا يتجنب إزاحة موقع الكسر الذي تمت إعادة تعيينه قبل أن يكون الكسر ثابتًا تمامًا. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن الحصول على صور الطول الكامل للظنبوب دون ميل الذراع C بواسطة الطريقة الموضحة أعلاه.

شق الجلد محدود وممتد بشكل صحيح مناسبة. يعتمد نهج Suprapatellar عن طريق الجلد للأظافر داخل الحجم على استخدام شق 3 سم لدفع الظفر. معظم هذه الشقوق الجراحية طولية ، ولكن يمكن أن تكون مستعرضة أيضًا ، كما أوصت به الدكتور موراندي ، ويشار إلى الشق الموسع الذي يستخدمه الدكتور تورنيتا وغيرهم في المرضى الذين يعانون من تباطؤ الرضوف المشترك ، والذين لديهم في الغالب تنسيقًا أو مقاربة باراباتيلار جانبية. يوضح الشكل 4 الشقوق المختلفة.

الشكل 4: توضيح من مقاربات الشق الجراحي المختلفة .1- نهج الرباط عبر suprapatellar ؛ 2- نهج الرباط parapatellar ؛ 3- نهج الرباط المحدود للقرص Parapatellar ؛ 4- نهج الرباط الطويل الطول الإنسي. 5- نهج الرباط parapatellar الجانبي. يمكن أن يكون التعرض العميق لنهج الرباط parapatellar إما من خلال المفصل أو خارج الجراب المشترك.

التعرض العميق

يتم تنفيذ نهج Suprapatellar عن طريق الجلد في المقام الأول عن طريق فصل وتر الفخذ بشكل طولي حتى يمكن أن تستوعب الفجوة مرور الأدوات مثل الأظافر داخل النقل. يمكن أيضًا الإشارة إلى نهج الرباط Parapatellar ، الذي يمر بجوار عضلات الفخذ ، لتقنية الأظافر داخل الحفلات. يتم تمرير إبرة وقنية Trocar الحادة بعناية من خلال مفصل الفخذ الرضفي ، وهو الإجراء الذي يوجه في المقام الأول نقطة الدخول الأمامي للظهر داخل النحل الظنبواني عن طريق تروكار الفخذي. بمجرد وضع trocar بشكل صحيح ، يجب تأمينه في مكانه لتجنب تلف الغضروف المفصلي للركبة.

يمكن استخدام نهج شق مترجم كبير بالاقتران مع شق الجلد parapatellar parapatellar ، مع نهج الإنسي أو الجانبي. على الرغم من أن بعض الجراحين لا يحافظون على الجراب سليما أثناء العملية ، إلا أن Kubiak et al. نعتقد أنه ينبغي الحفاظ على الجراب سليمة وينبغي التعرض للهياكل خارج المفصل بشكل كاف. من الناحية النظرية ، يوفر هذا حماية ممتازة لمفصل الركبة ويمنع الأضرار مثل عدوى الركبة.

يتضمن النهج الموصوف أعلاه أيضًا تحديد موقع الرضفة ، مما يقلل من ضغط التلامس على الأسطح المفصلية إلى حد ما. عندما يكون من الصعب إجراء تقييم مفصل الفخذي من خلال تجويف مفصل صغير وجهاز تمديد الركبة محدود بشكل كبير ، يوصي المؤلفون بأن الرضفة يمكن أن يتم إخراجه عن طريق فصل الرباط. من ناحية أخرى ، يتجنب الشق العرضي المتوسط ​​الأضرار التي لحقت الأربطة الداعمة ، ولكن من الصعب إجراء إصلاح ناجح لإصابة في الركبة.

نقطة إبرة SPN هي نفسها نتيجة نهج Infrapatellar. يضمن التنظير الأمامي والجانبي أثناء إدخال الإبرة أن تكون نقطة إدخال الإبرة صحيحة. يجب على الجراح التأكد من عدم قيادة الإبرة التوجيهية إلى حد بعيد في الظنبوب القريب. إذا كان مدفوعًا بعمق كبير جدًا ، فيجب إعادة وضعه بمساعدة مسمار حظر تحت التنظير التاجي الخلفي. بالإضافة إلى ذلك ، Eastman et al. نعتقد أن حفر دبوس الدخول في وضع الركبة المرن واضحة في إعادة وضع الكسر اللاحق في الموضع المفرط.

أدوات الحد

تشمل الأدوات العملية للخفض ملقط الحد من النقاط من مختلف الأحجام ، والرافعات الفخذية ، وأجهزة التثبيت الخارجي ، والمثبتات الداخلية لتثبيت شظايا الكسر الصغيرة مع لوحة قشرية واحدة. يمكن أيضًا استخدام حظر الأظافر لعملية التخفيض المذكورة أعلاه. يتم استخدام المطارق التخفيض لتصحيح الزاوية السهمي وتشوهات الإزاحة المستعرضة.

يزرع

طورت العديد من الشركات المصنعة للمثبتات الداخلية العظمية أنظمة الاستخدام الآلي لتوجيه الموضع القياسي للأظافر الداخلية الظنبوبية. ويشمل ذراع تحديد المواقع الموسعة ، وجهاز قياس طول الدبوس الموجهة ، ومقدار النخاع. من المهم جدًا أن تحمي دبابيس Trocar و Blunt Trocar الوصول إلى الأظافر داخل الشحوم جيدًا. يجب أن يعيد الجراح تأكيد موضع القنية بحيث لا تحدث إصابة المفصل الفخري أو الهياكل المتعلقة بالوقاية من القرب من جهاز القيادة.

قفل مسامير

يجب أن يضمن الجراح إدراج عدد كاف من مسامير القفل للحفاظ على انخفاض مرض. يتم إنجاز تثبيت شظايا الكسر الصغيرة (القريبة أو البعيدة) مع 3 أو أكثر من مسامير قفل بين شظايا الكسر المجاورة ، أو مع مسامير الزاوية الثابتة وحدها. يشبه النهج فوق الخليط لتقنية الظفر الداخلية الظنبوبية النهج infrapatellar من حيث تقنية القيادة المسمار. يتم تشغيل مسامير القفل بشكل أكثر دقة تحت التنظير.

إغلاق الجرح

الشفط مع غلاف خارجي مناسب أثناء التوسع يزيل شظايا العظام الحرة. يجب أن تكون جميع الجروح مروية تمامًا ، وخاصة موقع الجراحة في الركبة. ثم يتم إغلاق وتر الفخذ أو طبقة الرباط والخياطة في موقع التمزق ، تليها إغلاق الأدمة والجلد.

إزالة الأظافر داخل الحالات

ما إذا كان يمكن إزالة مسمار الظنبوب الظنبواني المدفوع من خلال نهج suprapatellar من خلال نهج جراحي مختلف لا يزال مثيرًا للجدل. النهج الأكثر شيوعا هو النهج فوق المفصلي suprapatellar لإزالة الأظافر داخل النقل. تعرض هذه التقنية الظفر عن طريق الحفر عبر قناة الأظافر داخل الفواصل فوق Suprapatellar باستخدام تدريبات مجوفة بحجم 5.5 مم. ثم يتم تشغيل أداة إزالة الأظافر عبر القناة ، ولكن قد تكون هذه المناورة صعبة. مناهج Parapatellar و Infrapatellar هي طرق بديلة لإزالة الأظافر داخل النقل.

المخاطرة بالمخاطر الجراحية للنهج فوق الخليط في تقنية الظفر بين الظنبوب ، وهي إصابة طبية في الرضفة والغضار الفخذي ، والإصابة الطبية للهياكل الأخرى داخل المفصل ، والعدوى المفصلية ، والحطام داخل المفصل. ومع ذلك ، هناك نقص في تقارير الحالة السريرية المقابلة. سيكون المرضى الذين يعانون من chondromalacia أكثر عرضة لإصابات الغضروف المستحثة طبيا. يعد الأضرار الطبية للهياكل السطحية المفصلية الفخذي والفخذ مصدر قلق كبير للجراحين الذين يستخدمون هذا النهج الجراحي ، وخاصة النهج عبر المفصل.

حتى الآن ، لا يوجد أدلة سريرية إحصائية على مزايا وعيوب تقنية الأظافر الداخلية الظنبوبية شبه الظهارية.