مسمار داخل النخاع الظنبوبي (مقاربة فوق الرضفة) لعلاج كسور الظنبوب

الطريقة فوق الرضفة هي طريقة جراحية معدلة للظفر الظنبوبي داخل النخاع في وضع الركبة شبه الممتد.هناك العديد من المزايا، ولكن أيضًا العيوب، لإجراء مسمار داخل النخاع للظنبوب عبر النهج فوق الرضفي في وضع إبهام القدم الأروح.اعتاد بعض الجراحين على استخدام SPN لعلاج جميع كسور الظنبوب باستثناء الكسور خارج المفصل في الثلث القريب من الظنبوب.

مؤشرات SPN هي:

1. الكسور المفتتة أو القطعية في الجذع الظنبوبي.2؛

2. كسور في الكردوس الظنبوبي البعيد.

3. كسر في الورك أو الركبة مع وجود قيود مسبقة على الثني (على سبيل المثال، مفصل الورك التنكسية أو الانصهار، هشاشة العظام في الركبة) أو عدم القدرة على ثني الركبة أو الورك (على سبيل المثال، الخلع الخلفي للورك، كسر في المماثل عظم الفخذ)؛

4. كسر في الظنبوب مصحوبًا بإصابة جلدية في الوتر تحت الرضفة؛

5. كسر في قصبة الساق لدى مريض يعاني من طول مفرط في قصبة الساق (غالبًا ما يكون من الصعب رؤية الطرف القريب من عظمة الساق تحت التنظير الفلوري عندما يتجاوز طول الساق طول الحامل ثلاثي الأرجل الذي يمكن أن يمر من خلاله التنظير الفلوري).

إن ميزة وضع الركبة شبه الممتد لتقنية الظفر داخل النخاع الظنبوبي لعلاج diaphysis الظنبوبي المتوسط ​​وكسور الظنبوب البعيدة تكمن في بساطة إعادة التموضع وسهولة التنظير الفلوري.يتيح هذا الأسلوب توفير دعم ممتاز للطول الكامل لعظم الساق وتقليل السهمي بسهولة للكسر دون الحاجة إلى التلاعب (الأشكال 1، 2).وهذا يلغي الحاجة إلى مساعد مدرب للمساعدة في تقنية الظفر داخل النخاع.

الشكل 1: الوضع النموذجي لتقنية الظفر داخل النخاع للنهج تحت الرضفة: الركبة في وضع مرن على حامل ثلاثي الأرجل قابل للاختراق باستخدام المنظار الفلوري.ومع ذلك، فإن هذا الوضع يمكن أن يؤدي إلى تفاقم سوء محاذاة كتلة الكسر ويتطلب تقنيات رد إضافية لتقليل الكسر.

الشكل 2: في المقابل، فإن موضع الركبة الممتد على منحدر الرغوة يسهل محاذاة كتلة الكسر والتلاعب اللاحق.

التقنيات الجراحية

الجدول / الوضعية يستلقي المريض في وضعية الاستلقاء على سرير التنظير الفلوري.يمكن إجراء جر الطرف السفلي، ولكنه ليس ضروريًا. إن طاولة الأوعية الدموية مناسبة تمامًا للنهج فوق الرضفي للظفر الظنبوبي داخل النخاع، ولكنها ليست ضرورية.ومع ذلك، لا يُنصح باستخدام معظم أسِرَّة ضبط الكسور أو أسِرَّة التنظير التألقي لأنها غير مناسبة للظفر الظنبوبي داخل النخاع الموجود فوق الرضفة.

تساعد حشوة الفخذ المماثل على إبقاء الطرف السفلي في وضع مستدير للخارج.يتم بعد ذلك استخدام منحدر رغوي معقم لرفع الطرف المصاب فوق الجانب المقابل لإجراء التنظير الفلوري الخلفي الجانبي، ويساعد وضع الورك والركبة المرن أيضًا في توجيه وضع الدبوس والأظافر داخل النخاع.لا تزال زاوية انثناء الركبة المثالية موضع نقاش، مع بلتران وآخرون.يقترح ثني الركبة بمقدار 10 درجات ويقترح كوبياك ثني الركبة بمقدار 30 درجة.يتفق معظم العلماء على أن زوايا ثني الركبة ضمن هذه النطاقات مقبولة.

ومع ذلك، ايستمان وآخرون.وجد أنه مع زيادة زاوية ثني الركبة تدريجيًا من 10 درجات إلى 50 درجة، انخفض تأثير مخلب الفخذ على اختراق الجهاز عن طريق الجلد.لذلك، فإن زيادة زاوية ثني الركبة ستساعد في اختيار الوضع الصحيح لدخول الظفر داخل النخاع وتصحيح التشوهات الزاوية في المستوى السهمي.

التنظير الفلوري

يجب وضع جهاز C-arm على الجانب الآخر من الطاولة من الطرف المصاب، وإذا كان الجراح يقف على جانب الركبة المصابة، فيجب أن يكون جهاز المراقبة على رأس جهاز C-arm وبالقرب منه. .وهذا يسمح للجراح وأخصائي الأشعة بمراقبة الشاشة بسهولة، إلا عند إدخال مسمار متشابك بعيد.على الرغم من أن ذلك ليس إلزاميًا، يوصي المؤلفون بنقل الذراع C إلى نفس الجانب والجراح إلى الجانب الآخر عند تحريك المسمار المتشابك الأوسط.وبدلاً من ذلك، يجب وضع جهاز الذراع C على الجانب المصاب بينما يقوم الجراح بإجراء العملية على الجانب المقابل (الشكل 3).هذه هي الطريقة الأكثر استخدامًا من قبل المؤلفين لأنها تتجنب حاجة الجراح إلى التحول من الجانب الإنسي إلى الجانب الجانبي عند قيادة مسمار القفل البعيد.

الشكل 3: يقف الجراح على الجانب الآخر من الساق المصابة بحيث يمكن تشغيل المسمار المتشابك الأوسط بسهولة.تقع شاشة العرض مقابل الجراح، على رأس الذراع C.

يتم الحصول على جميع المشاهدات التفلورية الأمامية والخلفية والجانبية دون تحريك الطرف المصاب.يؤدي ذلك إلى تجنب إزاحة موقع الكسر الذي تمت إعادة ضبطه قبل إصلاح الكسر بالكامل.بالإضافة إلى ذلك، يمكن الحصول على صور بالطول الكامل للظنبوب دون إمالة الذراع C بالطريقة الموضحة أعلاه.

شق الجلد تعتبر الشقوق المحدودة والممتدة بشكل صحيح مناسبة.تعتمد الطريقة فوق الرضفة عن طريق الجلد للأظافر داخل النخاع على استخدام شق يبلغ طوله 3 سم لدفع الظفر.معظم هذه الشقوق الجراحية طولية، ولكن من الممكن أيضًا أن تكون عرضية، وفقًا لما أوصى به الدكتور موراندي، ويشار إلى الشق الممتد الذي يستخدمه الدكتور تورنيتا وآخرون في المرضى الذين يعانون من خلع جزئي رضفي مشترك، والذين لديهم في الغالب شبه رضفي وسطي أو جانبي يقترب.ويبين الشكل 4 الشقوق المختلفة.

الشكل 4: توضيح لأساليب الشق الجراحي المختلفة. 1- نهج الرباط عبر الرضفة فوق الرضفة؛2- نهج الرباط المجاور للرضفة.3- شق وسطي محدود في الرباط المجاور للرضفة.4- شق مطول وسطي نهج الرباط المجاور للرضفة.5- نهج الرباط الجانبي المجاور للرضفة.يمكن أن يكون التعرض العميق لمقاربة الرباط المجاور للرضفة إما من خلال المفصل أو خارج جراب المفصل.

التعرض العميق

يتم تنفيذ النهج فوق الرضفي عن طريق الجلد في المقام الأول عن طريق فصل وتر العضلة الرباعية طوليًا حتى تتمكن الفجوة من استيعاب مرور الأدوات مثل المسامير داخل النخاع.يمكن أيضًا الإشارة إلى نهج الرباط المجاور للرضفة، الذي يمر بجوار العضلة الرباعية الرؤوس، في تقنية الظفر الظنبوبي داخل النخاع.يتم تمرير إبرة مبزل حادة وقنية بعناية من خلال المفصل الرضفي الفخذي، وهو الإجراء الذي يوجه في المقام الأول نقطة الدخول الأمامية العلوية للظفر الظنبوبي داخل النخاع عن طريق المبزل الفخذي.بمجرد وضع المبزل بشكل صحيح، يجب تثبيته في مكانه لتجنب تلف الغضروف المفصلي للركبة.

يمكن استخدام أسلوب الشق عبر الرباط الكبير بالتزامن مع شق الجلد المجاور للرضفة الناتج عن فرط التمدد، إما من خلال النهج الوسطي أو الجانبي.على الرغم من أن بعض الجراحين لا يحافظون على الجراب سليمًا أثناء العملية الجراحية، إلا أن كوبياك وآخرون.نعتقد أنه يجب الحفاظ على الجراب سليمًا ويجب كشف الهياكل المفصلية بشكل كافٍ.ومن الناحية النظرية، يوفر هذا حماية ممتازة لمفصل الركبة ويمنع حدوث أضرار مثل عدوى الركبة.

يتضمن النهج الموضح أعلاه أيضًا خلع نصفي للرضفة، مما يقلل من ضغط التلامس على الأسطح المفصلية إلى حد ما.عندما يكون من الصعب إجراء تقييم مفصل الرضفة الفخذية باستخدام تجويف مفصل صغير وجهاز تمديد الركبة محدود بشكل كبير، يوصي المؤلفون بإمكانية خلع الرضفة بشكل شبه كامل عن طريق فصل الأربطة.من ناحية أخرى، فإن الشق العرضي المتوسط ​​يتجنب تلف الأربطة الداعمة، ولكن من الصعب إجراء إصلاح ناجح لإصابة الركبة.

نقطة دخول إبرة SPN هي نفس نقطة الدخول تحت الرضفة.يضمن التنظير الفلوري الأمامي والجانبي أثناء إدخال الإبرة صحة نقطة إدخال الإبرة.يجب على الجراح التأكد من أن الإبرة التوجيهية لا يتم دفعها بعيدًا للخلف في الساق القريبة.إذا تم دفعها إلى الخلف بشكل عميق جدًا، فيجب إعادة وضعها بمساعدة مسمار مسدود تحت التنظير الفلوري الإكليلي الخلفي.وبالإضافة إلى ذلك، إيستمان وآخرون.نعتقد أن حفر دبوس الإدخال في وضع الركبة المثني الواضح يساعد في إعادة تموضع الكسر لاحقًا في موضع فرط التمدد.

أدوات التخفيض

تشمل الأدوات العملية للتصغير ملقط تخفيض النقاط بأحجام مختلفة، ورافعات الفخذ، وأجهزة التثبيت الخارجية، والمثبتات الداخلية لتثبيت شظايا الكسر الصغيرة بلوحة قشرية واحدة.يمكن أيضًا استخدام حجب المسامير في عملية التخفيض المذكورة أعلاه.تُستخدم مطارق التخفيض لتصحيح التشوهات السهمية والإزاحة العرضية.

يزرع

قام العديد من الشركات المصنعة للمثبتات الداخلية لتقويم العظام بتطوير أنظمة استخدام مُجهزة لتوجيه الوضع القياسي للأظافر الظنبوبية داخل النخاع.وهو يشتمل على ذراع تحديد موضع ممتد، وجهاز قياس طول الدبوس الموجه، وموسع النخاع.من المهم جدًا أن يقوم المبزل ودبابيس المبزل غير الحادة بحماية وصول الظفر داخل النخاع جيدًا.يجب على الجراح إعادة تأكيد موضع القنية بحيث لا تحدث إصابة في المفصل الرضفي الفخذي أو الهياكل المحيطة بالمفصل بسبب القرب الشديد من جهاز القيادة.

مسامير القفل

يجب على الجراح التأكد من إدخال عدد كافٍ من براغي القفل للحفاظ على تصغير مرضي.يتم تثبيت شظايا الكسر الصغيرة (القريبة أو البعيدة) باستخدام 3 براغي تثبيت أو أكثر بين شظايا الكسر المجاورة، أو باستخدام براغي ذات زاوية ثابتة وحدها.إن النهج فوق الرضفي لتقنية الظفر الظنبوبي داخل النخاع يشبه النهج تحت الرضفة من حيث تقنية التثبيت اللولبي.يتم تشغيل براغي القفل بشكل أكثر دقة تحت التنظير الفلوري.

إغلاق الجرح

الشفط بغلاف خارجي مناسب أثناء التوسيع يزيل شظايا العظام الحرة.يجب أن يتم ري جميع الجروح جيدًا، وخاصة منطقة الركبة الجراحية.يتم بعد ذلك إغلاق وتر العضلة الرباعية الرؤوس أو طبقة الأربطة والخياطة في موقع التمزق، يليها إغلاق الأدمة والجلد.

إزالة الظفر داخل النخاع

ما إذا كان يمكن إزالة الظفر داخل النخاع الظنبوبي المدفوع من خلال نهج فوق الرضفة من خلال نهج جراحي مختلف يظل مثيرًا للجدل.النهج الأكثر شيوعًا هو النهج فوق المفصلي لإزالة الأظافر داخل النخاع.تكشف هذه التقنية الظفر عن طريق الحفر عبر قناة الظفر داخل النخاع فوق الرضفة باستخدام مثقاب مجوف مقاس 5.5 مم.يتم بعد ذلك دفع أداة إزالة الأظافر عبر القناة، لكن هذه المناورة قد تكون صعبة.تعد الطرق المجاورة للرضفة وتحت الرضفة من الطرق البديلة لإزالة المسامير داخل النخاع.

المخاطر المخاطر الجراحية للنهج فوق الرضفي لتقنية الظفر الظنبوبي داخل النخاع هي الإصابة الطبية للرضفة وغضروف الكاحل الفخذي، والإصابة الطبية للهياكل الأخرى داخل المفصل، وعدوى المفاصل، والحطام داخل المفصل.ومع ذلك، هناك نقص في تقارير الحالات السريرية المقابلة.سيكون المرضى الذين يعانون من تلين الغضروف أكثر عرضة لإصابات الغضروف المستحثة طبيًا.يعد الضرر الطبي الذي يلحق بهياكل السطح المفصلي الرضفي والفخذي مصدر قلق كبير للجراحين الذين يستخدمون هذا النهج الجراحي، وخاصة النهج عبر المفصل.

حتى الآن، لا يوجد دليل سريري إحصائي على مزايا وعيوب تقنية الأظافر داخل النخاع الظنبوبي شبه الممتدة.