الصفيحة الراحية لكسور نصف القطر البعيدة: الأساسيات، التطبيق العملي، المهارات، الخبرة!

تتعدد طرق علاج كسور عظم الكعبرة البعيدة حاليًا، كالتثبيت بالجبس، والتثبيت الداخلي بعد رد الكسر المفتوح، والتثبيت الخارجي باستخدام إطار، وغيرها. ومن بين هذه الطرق، يُعد التثبيت بالصفيحة الراحية أكثر فعالية، إلا أن بعض الدراسات تشير إلى أن نسبة مضاعفاته قد تصل إلى 16%. مع ذلك، يُمكن تقليل نسبة المضاعفات بشكل ملحوظ باختيار الصفيحة الفولاذية المناسبة. تُقدم هذه الورقة ملخصًا موجزًا ​​لخصائص ودواعي وموانع وتقنيات جراحة كسور عظم الكعبرة البعيدة باستخدام الصفيحة الراحية.

1. هناك ميزتان رئيسيتان للوحة الجانبية للراحة

أ. يمكنها تحييد عنصر قوة الانبعاج. يدعم التثبيت بمسامير التثبيت الزاوية الجزء البعيد وينقل الحمل إلى عظم الكعبرة (الشكل 1). كما يوفر دعمًا أكثر فعالية للعظم تحت الغضروفي. لا يقتصر دور نظام الصفائح هذا على تثبيت كسور المفصل البعيدة بثبات، بل يمكنه أيضًا استعادة البنية التشريحية للعظم تحت الغضروفي داخل المفصل بفعالية من خلال تثبيت "مروحي" الشكل باستخدام وتد/مسمار. بالنسبة لمعظم أنواع كسور عظم الكعبرة البعيدة، يوفر نظام السقف هذا ثباتًا متزايدًا يسمح بالتحريك المبكر.

الصورة 1، أ، بعد إعادة بناء ثلاثية الأبعاد لكسر نموذجي مفتت في عظم الكعبرة البعيدة، انتبه إلى درجة الضغط الظهري؛ ب، تقليل افتراضي للكسر، يجب تثبيت العيب ودعمه بواسطة صفيحة؛ ج، منظر جانبي بعد تثبيت DVR، يشير السهم إلى نقل الحمل.

ب. تأثير أقل على الأنسجة الرخوة: يقع تثبيت الصفيحة الراحية أسفل خط تقسيم المياه بقليل، مقارنةً بالصفيحة الظهرية، مما يقلل من تهيج الوتر، كما يوفر مساحة أكبر، ما يقلل بشكل أكثر فعالية من التلامس المباشر بين الزرعة والوتر. إضافةً إلى ذلك، يمكن تغطية معظم الزرعات بواسطة العضلة المربعة الكابة.

2. دواعي وموانع استخدام الصفيحة الراحية لعلاج الكعبرة البعيدة

أ. دواعي الاستعمال: في حالة فشل التثبيت المغلق للكسور خارج المفصل، تحدث الحالات التالية، مثل الانحراف الظهري الذي يزيد عن 20 درجة، والضغط الظهري الذي يزيد عن 5 مم، وتقصير نصف القطر البعيد الذي يزيد عن 3 مم، وإزاحة شظية الكسر البعيدة التي تزيد عن 2 مم؛ إزاحة الكسر الداخلي التي تزيد عن 2 مم؛ نظرًا لانخفاض كثافة العظام، فمن السهل حدوث إعادة إزاحة، لذلك فهو أكثر ملاءمة لكبار السن.

ب. موانع الاستعمال: استخدام المخدرات الموضعية، الأمراض المعدية الموضعية أو الجهازية، سوء حالة الجلد على الجانب الراحي للمعصم؛ كتلة العظام ونوع الكسر في موقع الكسر، نوع الكسر الظهري مثل كسر بارتون، كسر وخلع المفصل الرسغي الكعبري، كسر بسيط في النتوء الإبري لعظم الكعبرة، كسر قلعي صغير في الحافة الراحية.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من إصابات شديدة، مثل الكسور المفصلية المفتتة الشديدة أو فقدان العظام الشديد، لا ينصح معظم الباحثين باستخدام الصفائح الراحية، لأن هذه الكسور البعيدة معرضة لنخر الأوعية الدموية ويصعب تحقيق ردّ تشريحي لها. كما يصعب أن تكون الصفائح الراحية فعالة في حالات الكسور المتعددة المصحوبة بانزياح كبير وهشاشة عظام شديدة. وقد تنشأ مشاكل في دعم الغضروف المفصلي في الكسور البعيدة، مثل اختراق البراغي لتجويف المفصل. وقد أشارت دراسة حديثة إلى أنه عند معالجة 42 حالة من الكسور المفصلية باستخدام الصفائح الراحية، لم تخترق أي براغي مفصلية تجويف المفصل، ويعود ذلك أساسًا إلى موضع الصفائح.

3. المهارات الجراحية

يستخدم معظم الأطباء تثبيت الصفيحة الراحية لعلاج كسور عظم الكعبرة البعيدة بطرق وتقنيات متشابهة. مع ذلك، ولتجنب حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة بفعالية، يلزم اتباع تقنية جراحية متقنة، على سبيل المثال، يمكن تحقيق ردّ الكسر عن طريق تخفيف الضغط عن كتلة الكسر واستعادة استمرارية العظم القشري. يمكن استخدام تثبيت مؤقت باستخدام سلكين أو ثلاثة من أسلاك كيرشنر. وفيما يتعلق بالنهج الجراحي الأمثل، يوصي الكاتب باستخدام عضلة مثنية الرسغ الكعبرية (PCR) لتوسيع النهج الراحي.

أ، التثبيت المؤقت باستخدام سلكين من أسلاك كيرشنر، لاحظ أن الميل الراحي والسطح المفصلي لم يتم استعادتهما بالكامل في هذا الوقت؛

ب، يقوم سلك كيرشنر بتثبيت الصفيحة مؤقتًا، انتبه لتثبيت الطرف البعيد من نصف القطر في هذا الوقت (تقنية تثبيت شظية الكسر البعيدة)، يتم سحب الجزء القريب من الصفيحة باتجاه محور نصف القطر لاستعادة الميل الراحي.

ج، يتم ضبط السطح المفصلي بدقة تحت التنظير المفصلي، ويتم وضع المسمار/الدبوس القفل البعيد، ويتم في النهاية تقليل نصف القطر القريب وتثبيته.

النقاط الرئيسيةطريقة الوصول: يبدأ الشق الجلدي البعيد من طية جلد الرسغ، ويمكن تحديد طوله حسب نوع الكسر. يُفصل وتر العضلة المثنية الرسغية الكعبرية وغمدها أسفل عظم الرسغ وأقرب ما يمكن إلى الرسغ. يؤدي سحب وتر العضلة المثنية الرسغية الكعبرية إلى الجانب الزندي إلى حماية العصب المتوسط ​​ومجموعة أوتار العضلة المثنية. تُكشف مساحة بارونا، حيث تقع العضلة المربعة الكابة بين العضلة المثنية الطويلة لإبهام القدم (الزندية) والشريان الكعبري (الكعبري). يُجرى شق على الجانب الكعبري من العضلة المربعة الكابة، مع ترك جزء متصل بالكعبرة لإعادة البناء لاحقًا. يؤدي سحب العضلة المربعة الكابة إلى الجانب الزندي إلى كشف زاوية الكعبرة الزندية الراحية بشكل كامل.

في حالات الكسور المعقدة، يُنصح بتحرير الجزء البعيد من وتر العضلة العضدية الكعبرية، مما يُخفف من شدها على الناتئ الإبري للكعبرة. عندئذٍ، يُمكن قطع الغمد الراحي للحجرة الظهرية الأولى لكشف الجزء البعيد من الكسر. يتم تثبيت الجانب الكعبري والناتئ الإبري للكعبرة، ثم يُدار جسم الكعبرة داخليًا لفصله عن موضع الكسر، وبعد ذلك تُستخدم أسلاك كيرشنر لإعادة تثبيت الكسر داخل المفصل. في حالات الكسور المعقدة داخل المفصل، يُمكن استخدام تنظير المفصل للمساعدة في إعادة التثبيت، وتقييم، وضبط شظايا الكسر بدقة.

بعد اكتمال عملية التثبيت، يتم وضع الصفيحة الراحية بشكل روتيني. يجب أن تكون الصفيحة قريبة من خط تقسيم المياه، وأن تغطي النتوء الزندي، وأن يصل طرفها القريب إلى منتصف عظم الكعبرة. إذا لم تتحقق الشروط المذكورة، أو كان حجم الصفيحة غير مناسب، أو لم يكن التثبيت مُرضيًا، فإن العملية لا تزال غير مكتملة.

ترتبط العديد من المضاعفات بمكان وضع الصفيحةإذا وُضعت الصفيحة بشكل شعاعي مفرط، يزداد احتمال حدوث مضاعفات متعلقة بالعضلة المثنية الطويلة لإبهام القدم؛ وإذا وُضعت الصفيحة بالقرب من خط تقسيم المياه، فقد تتعرض العضلة المثنية العميقة للأصابع للخطر. قد يؤدي ردّ الكسر إلى تشوه الإزاحة الراحية بسهولة إلى بروز الصفيحة الفولاذية نحو الجانب الراحي وملامستها المباشرة لوتر العضلة المثنية، مما قد يؤدي في النهاية إلى التهاب الوتر أو حتى تمزقه.

بالنسبة لمرضى هشاشة العظام، يوصى بأن تكون الصفيحة قريبة قدر الإمكان من خط تقسيم المياه، ولكن ليس عبره.يمكن استخدام أسلاك كيرشنر لتثبيت الغضروف الأقرب إلى الزند، ويمكن لأسلاك كيرشنر المتجاورة والمسامير والبراغي القفلية أن تمنع بشكل فعال إعادة إزاحة الكسر.

بعد وضع الصفيحة بشكل صحيح، يُثبّت طرفها القريب بمسمار، ويُثبّت ثقب الزند في طرفها البعيد مؤقتًا بسلك كيرشنر. يُستخدم التصوير الفلوري أثناء العملية من الأمام إلى الخلف، ومن الجانب، مع رفع مفصل الرسغ بزاوية 30 درجة من الجانب، لتحديد موضع ردّ الكسر والتثبيت الداخلي. إذا كان موضع الصفيحة مُرضيًا، ولكن سلك كيرشنر موجود في المفصل، فسيؤدي ذلك إلى عدم استعادة كافية للميل الراحي، ويمكن حل هذه المشكلة بإعادة تثبيت الصفيحة باستخدام "تقنية تثبيت الكسر البعيد" (الشكل 2، ب).

إذا كان مصحوبًا بكسور في الظهر والزند (كسر الزند/الظهر) ولم يكن من الممكن إعادة الوضع إلى وضعه الطبيعي بالكامل عند الإغلاق، فيمكن استخدام التقنيات الثلاث التالية:

1. قم بثني الطرف القريب من عظم الكعبرة لإبعاده عن موقع الكسر، وادفع كسر الحفرة الهلالية باتجاه الرسغ من خلال نهج تمديد PCR؛

2. قم بعمل شق صغير على الجانب الظهري من الحجرة الرابعة والخامسة لكشف شظية الكسر، وقم بتثبيتها بمسامير في أقصى ثقب زندي للصفيحة.

3. التثبيت المغلق عن طريق الجلد أو التثبيت طفيف التوغل بمساعدة تنظير المفصل.

بعد أن يكون التثبيت مُرضيًا وتُوضع الصفيحة بشكل صحيح، يصبح التثبيت النهائي بسيطًا نسبيًا. إذا وُضع سلك كيرشنر الزندي القريب بشكل صحيح ولم تكن هناك براغي في تجويف المفصل، يُمكن الحصول على تثبيت تشريحي.

خبرة في اختيار البراغينظراً للتفتت الشديد للعظم القشري الظهري، قد يصعب قياس طول المسمار بدقة. فالمسامير الطويلة جداً قد تُسبب تهيجاً للوتر، بينما المسامير القصيرة جداً لا تُوفر الدعم والتثبيت اللازمين للقطعة الظهرية. لذا، يُوصي المؤلف باستخدام مسامير قفل ملولبة ومسامير قفل متعددة المحاور في الناتئ الإبري الكعبري والثقب الزندي الأقصى، واستخدام مسامير قفل قضيبية مصقولة في باقي المواضع. ويُجنّب استخدام طرف غير حاد تهيج الوتر حتى عند استخدام المخرج الظهري. أما لتثبيت الصفيحة المتشابكة القريبة، فيمكن استخدام مسمارين متشابكين بالإضافة إلى مسمار عادي (يُوضع عبر القطع الناقص) للتثبيت.

4. ملخص النص الكامل:

يمكن أن يحقق تثبيت كسور عظم الكعبرة البعيدة باستخدام صفيحة تثبيت ظفرية أمامية فعالية سريرية جيدة، تعتمد بشكل أساسي على اختيار الحالات المناسبة والمهارة الجراحية العالية. يُحسّن هذا الأسلوب من التنبؤ الوظيفي المبكر، ولكنه لا يُظهر فرقًا في الوظيفة اللاحقة أو نتائج التصوير مقارنةً بالأساليب الأخرى، كما أن نسبة حدوث المضاعفات بعد الجراحة متقاربة. يُلاحظ فقدان في التثبيت الخارجي، والتثبيت عبر الجلد باستخدام أسلاك كيرشنر، والتثبيت بالجبس، بالإضافة إلى شيوع التهابات مسار الإبرة، ومشاكل أوتار الباسطة في أنظمة تثبيت صفيحة عظم الكعبرة البعيدة. بالنسبة لمرضى هشاشة العظام، تبقى الصفيحة الأمامية الخيار الأول.