لوحة التسوية لكسر عظم الكعبرة البعيد، الأساسيات، التطبيق العملي، المهارات، الخبرة!

تتوفر حاليًا طرق علاج متنوعة لكسور الجزء البعيد من عظم الكعبرة، مثل التثبيت بالجبس، والرد المفتوح، والتثبيت الداخلي، وإطار التثبيت الخارجي، وغيرها. من بينها، يُمكن أن يُحقق التثبيت بالصفيحة الطائرة نتائج أفضل، إلا أن الدراسات تُشير إلى أن مضاعفاته تصل إلى 16%. مع ذلك، يُمكن تقليل حدوث المضاعفات بفعالية إذا تم اختيار الصفيحة الفولاذية بشكل صحيح. تُلخص هذه الورقة البحثية بإيجاز خصائص ومؤشرات وموانع استخدام والتقنيات الجراحية لعلاج كسور الجزء البعيد من عظم الكعبرة بالصفيحة الطائرة.

1. هناك ميزتان رئيسيتان للوحة الجانبية للنخيل

أ. يُمكنه تحييد مُركّب قوة الانبعاج. يُدعّم التثبيت ببراغي تثبيت بزاوية الجزء البعيد من عظم الكعبرة وينقل الحمل إلى عظم الكعبرة (الشكل 1). ويُتيح هذا النظام دعمًا تحت الغضروف بفعالية أكبر. لا يقتصر نظام الصفائح هذا على تثبيت الكسور داخل المفصل البعيدة بثبات فحسب، بل يُعيد أيضًا التركيب التشريحي للعظم تحت الغضروفي داخل المفصل بفعالية من خلال التثبيت على شكل مروحة باستخدام وتد/برغي. في معظم أنواع كسور عظم الكعبرة البعيدة، يُوفّر نظام السقف هذا ثباتًا أكبر، مما يسمح بالتحريك المُبكر.

الصورة 1، أ، بعد إعادة بناء ثلاثية الأبعاد لكسر نموذجي مفتت في عظم الكعبرة البعيد، انتبه إلى درجة الضغط الظهري؛ ب، التخفيض الافتراضي للكسر، يجب تثبيت العيب ودعمه بواسطة لوحة؛ ج، المنظر الجانبي بعد تثبيت DVR، يشير السهم إلى نقل الحمل.

ب. تأثير أقل على الأنسجة الرخوة: تثبيت الصفيحة الراحية يكون أسفل خط فاصل الماء بقليل، مقارنةً بالصفيحة الظهرية، مما يُقلل من تهيج الوتر، ويوفر مساحة أكبر، مما يُجنّب الغرسة والوتر التلامس المباشر بشكل أكثر فعالية. بالإضافة إلى ذلك، يُمكن تغطية معظم الغرسات بالعضلة الكابة الرباعية.

2. دواعي وموانع علاج الجزء البعيد من عظم الكعبرة باستخدام الصفيحة الطائرة

أ. المؤشرات: في حالة فشل التخفيض المغلق للكسور خارج المفصل، تحدث الحالات التالية، مثل زاوية الظهر أكبر من 20 درجة، والضغط الظهري أكبر من 5 مم، وتقصير نصف القطر البعيد أكبر من 3 مم، وإزاحة شظايا الكسر البعيدة أكبر من 2 مم؛ إزاحة الكسر الداخلي أكبر من 2 مم؛ بسبب انخفاض كثافة العظام، من السهل التسبب في إعادة الإزاحة، لذلك فهي أكثر ملاءمة نسبيًا لكبار السن.

ب. موانع الاستعمال: استخدام التخدير الموضعي، الأمراض المعدية الموضعية أو الجهازية، سوء حالة الجلد في الجانب الراحي من الرسغ، كتلة العظام ونوع الكسر في موضع الكسر، نوع الكسر الظهري مثل كسر بارتون، كسر وخلع مفصل الكعبرة الرسغية، كسر بسيط في عظم الكعبرة الإبري، كسر انتزاع صغير في حافة راحة الرسغ.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من إصابات عالية الطاقة، مثل الكسور المفتتة الشديدة داخل المفصل أو فقدان العظام الشديد، لا ينصح معظم الباحثين باستخدام الصفائح الراحية، لأن هذه الكسور البعيدة تكون عرضة للنخر الوعائي ويصعب إجراء تخفيض تشريحي لها. أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من شظايا كسور متعددة ونزوح كبير وهشاشة عظام شديدة، فإن الصفائح الراحية يصعب استخدامها. قد تكون هناك مشاكل في الدعم تحت الغضروف في الكسور البعيدة، مثل اختراق البراغي لتجويف المفصل. أفادت دراسة حديثة أنه عند علاج 42 حالة من الكسور داخل المفصل باستخدام الصفائح الراحية، لم تخترق أي براغي مفصلية التجويف المفصلي، ويعود ذلك أساسًا إلى موضع الصفائح.

3. المهارات الجراحية

يستخدم معظم الأطباء تثبيت الصفيحة الطائرة لكسور الكعبرة البعيدة بطرق وتقنيات متشابهة. ومع ذلك، لتجنب حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة بفعالية، يلزم استخدام تقنية جراحية ممتازة. على سبيل المثال، يمكن تحقيق التخفيض عن طريق تحرير ضغط كتلة الكسر واستعادة استمرارية العظم القشري. يمكن استخدام التثبيت المؤقت باستخدام سلكين أو ثلاثة أسلاك كيرشنر. فيما يتعلق بالنهج المُستخدم، يوصي المؤلف باستخدام تقنية تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) (عضلة مثنية الرسغ الكعبرية) لتمديد النهج الطائرة.

أ، التثبيت المؤقت باستخدام سلكين كيرشنر، مع ملاحظة أن الميلان المفصلي والسطح المفصلي لم يتم استعادتهما بالكامل في هذا الوقت؛

ب، يتم تثبيت اللوحة مؤقتًا بواسطة سلك كيرشنر، انتبه إلى تثبيت الطرف البعيد من عظم الكعبرة في هذا الوقت (تقنية تثبيت شظايا الكسر البعيد)، يتم سحب الجزء القريب من اللوحة باتجاه عمود الكعبرة لاستعادة الميلان الدائري.

ج- يتم ضبط السطح المفصلي تحت تنظير المفصل، ويتم وضع مسمار/دبوس القفل البعيد، وأخيراً يتم تقليل عظم الكعبرة القريب وتثبيته.

النقاط الرئيسيةطريقة التناول: يبدأ شق الجلد البعيد من ثنية جلد الرسغ، ويمكن تحديد طوله وفقًا لنوع الكسر. يُقطع وتر العضلة الكعبرية المثنية للرسغ وغمده بعيدًا عن عظم الرسغ وفي أقرب مكان ممكن. يحمي سحب وتر العضلة الكعبرية المثنية للرسغ إلى الجانب الزندي العصب المتوسط ومجمع الوتر المثني. تُكشف مساحة بارونا، حيث تقع العضلة الكابة المربعة بين العضلة الطويلة المثنية لإبهام القدم (الزندي) والشريان الكعبري (الكعبي). أُجري شق على الجانب الكعبري من العضلة الكابة المربعة، مع ترك جزء متصل بالكعبرة لإعادة بنائها لاحقًا. يُكشف سحب العضلة الكابة المربعة إلى الجانب الزندي بشكل أكثر اكتمالًا عن الزاوية الزندية الطائرة للكعبرة.

في حالات الكسور المعقدة، يُنصح بتحرير الجزء البعيد من العضلة العضدية الكعبرية، مما يُعادل شدها على الناتئ الإبري الكعبري. في هذه الحالة، يُمكن قطع الغلاف الراحي للحجرة الظهرية الأولى للكشف عن الكسر البعيد. سد الجانب الكعبري والنتوء الإبري الكعبري، ثم تدوير جذع الكعبرة داخليًا لفصله عن موضع الكسر، ثم استخدام أسلاك كيرشنر لتقليص الكسر داخل المفصل. في حالات الكسور المعقدة داخل المفصل، يُمكن استخدام تنظير المفصل للمساعدة في تقليص شظايا الكسر وتقييمها وضبطها بدقة.

بعد اكتمال عملية التخفيض، تُوضع الصفيحة الرضفية بشكل روتيني. يجب أن تكون الصفيحة قريبة من نقطة التصريف، وأن تغطي الناتئ الزندي، وأن يصل طرفها القريب إلى منتصف عظم الكعبرة. في حال عدم استيفاء الشروط المذكورة أعلاه، أو عدم ملاءمة حجم الصفيحة، أو عدم نجاح عملية التخفيض، فإن العملية لا تزال غير مثالية.

هناك العديد من المضاعفات التي لها علاقة كبيرة بالمكان الذي توضع فيه اللوحةإذا وُضعت الصفيحة بشكل شعاعي للغاية، فقد تُصاب العضلة المثنية الطويلة لإبهام القدم بمضاعفات؛ أما إذا وُضعت بالقرب من خط فاصل الماء، فقد تُصبح العضلة المثنية العميقة للأصابع معرضة للخطر. قد يُؤدي انخفاض الكسر الناتج عن تشوه إزاحة راحة اليد بسهولة إلى بروز الصفيحة الفولاذية إلى الجانب راحة اليد وملامستها مباشرةً لوتر راحة اليد، مما قد يؤدي في النهاية إلى التهاب الوتر أو حتى تمزقه.

بالنسبة لمرضى هشاشة العظام، يوصى بأن تكون اللوحة قريبة من خط مستجمعات المياه قدر الإمكان، ولكن ليس عبرهايمكن استخدام أسلاك كيرشنر لتثبيت الغضروف تحت الغضروفي الأقرب إلى الزند، كما يمكن لأسلاك كيرشنر المتجاورة والمسامير والبراغي القفلية أن تمنع الكسر من النزوح مرة أخرى بشكل فعال.

بعد وضع الصفيحة بشكل صحيح، يُثبّت طرفها القريب ببرغي، وتُثبّت فتحة الزند في الطرف البعيد من الصفيحة مؤقتًا بسلك كيرشنر. يُجرى تصوير فلوري أثناء الجراحة (منظر أمامي خلفي، منظر جانبي، ارتفاع مفصل الرسغ 30 درجة) لتحديد مدى انخفاض الكسر وموضع التثبيت الداخلي. إذا كان موضع الصفيحة مُرضيًا، ولكن سلك كيرشنر موجود في المفصل، فسيؤدي ذلك إلى عدم استعادة الميلان الرضفي بشكل كافٍ، ويمكن حل هذه المشكلة بإعادة الصفيحة إلى مكانها باستخدام "تقنية تثبيت الكسر البعيد" (الشكل 2، ب).

إذا كان مصحوبًا بكسور ظهرية وزندية (كسر زندي/ظهري) ولا يمكن رده بالكامل عن طريق الإغلاق، فيمكن استخدام التقنيات الثلاث التالية:

1. قم بتدوير الطرف القريب من عظم الكعبرة إلى الداخل لإبقائه بعيدًا عن موقع الكسر، ثم ادفع كسر الحفرة الهلالية نحو عظم الرسغ من خلال نهج تمديد تفاعل البوليميراز المتسلسل؛

2. قم بعمل شق صغير على الجانب الظهري من الحجرة الرابعة والخامسة لكشف جزء الكسر، وقم بتثبيته بالبراغي في الفتحة الزندية للوحة.

3. التثبيت الجلدي المغلق أو التثبيت الجراحي الأقل توغلاً بمساعدة تنظير المفصل.

بعد نجاح عملية التخفيض ووضع الصفيحة بشكل صحيح، يكون التثبيت النهائي بسيطًا نسبيًا. إذا تم وضع سلك كيرشنر الزندي القريب بشكل صحيح ولم تكن هناك براغي في تجويف المفصل، فيمكن إجراء تخفيض تشريحي.

تجربة اختيار المسماربسبب التفتيت الشديد للعظم القشري الظهري، قد يصعب قياس طول المسمار بدقة. قد تُسبب المسامير الطويلة جدًا تهيجًا للوتر، بينما لا يُمكن للمسامير القصيرة جدًا دعم الجزء الظهري وتثبيته. لهذا السبب، يُوصي المؤلف باستخدام مسامير تثبيت ملولبة ومتعددة المحاور في الناتئ الإبري الكعبري والفتحة الزندية، واستخدام مسامير تثبيت قضيبية مصقولة في بقية المواضع. يُجنّب استخدام طرف غير حاد تهيج الوتر حتى مع استخدام المخرج الظهري. لتثبيت اللوحة المتشابكة القريبة، يُمكن استخدام مسمارين متشابكين بالإضافة إلى مسمار عادي (يُوضع عبر القطع الناقص) للتثبيت.

4. ملخص النص الكامل:

يمكن أن يحقق تثبيت صفيحة الظفر المقفلة راحة اليد لكسور الكعبرة البعيدة فعالية سريرية جيدة، ويعتمد ذلك بشكل رئيسي على اختيار دواعي الاستعمال والمهارات الجراحية المتميزة. يمكن أن يُحسّن استخدام هذه الطريقة التشخيص الوظيفي المبكر، ولكن لا يوجد فرق في الأداء الوظيفي والتصويري اللاحق مقارنةً بالطرق الأخرى، كما أن معدل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة متشابه، ويفقد التثبيت الخارجي، والتثبيت بأسلاك كيرشنر عبر الجلد، والتثبيت بالجبس. تُعد التهابات المسالك الإبرية أكثر شيوعًا؛ كما أن مشاكل الأوتار الباسطة أكثر شيوعًا في أنظمة تثبيت صفيحة الكعبرة البعيدة. بالنسبة لمرضى هشاشة العظام، لا تزال صفيحة راحة اليد هي الخيار الأول.